Українською | English
usaid banner

Номер журналу. Статті

№4(56) // 2015

 

Обкладинка

 

1. Передова стаття

 

Рівні медичного забезпечення сучасних збройних конфліктів

А. О. Бондаревський, Б. М. Коваль

Проаналізовано досвід медичного забезпечення та зокрема хірургічної допомоги у сучасних збройних конфліктах та міжнародних миротворчих операціях під егідою ООН та НАТО. Наведено характеристику загальноприйнятих рівнів медичного забезпечення. Проведено порівняння із системою медичного забезпечення бойових дій під час антитерористичної операції в Україні. Реорганізація медичної служби Збройних сил України на підставі впровадження принципів медичного забезпечення країн НАТО є запорукою збереження здоров’я особового складу та надання допомоги за найвищими стандартами у разі поранення і травмування.

Ключові слова: воєнно-польова хірургія, рівні медичного забезпечення, медичне забезпечення антитерористичної операції.

 

Уровни медицинского обеспечения современных вооруженных конфликтов

А. А. Бондаревский, Б. М. Коваль

Проанализирован опыт медицинского обеспечения и в частности хирургической помощи в современных вооруженных конфликтах и международных миротворческих операциях под эгидой ООН и НАТО. Приведена характеристика общепринятых уровней медицинского обеспечения. Проведено сравнение с системой медицинского обеспечения боевых действий во время антитеррористической операции в Украине. Реорганизация медицинской службы Вооруженных сил Украины на основании внедрения принципов медицинского обеспечения НАТО является залогом сохранения здоровья личного состава и оказания помощи по самым высоким стандартам в случае ранения и травмы.

Ключевые слова: военно-полевая хирургия, уровни медицинского обеспечения, медицинское обеспечение антитеррористической операции.

Мова оригіналу: Українська

2. Оригінальні дослідження

 

Діагностичний моніторинг перебігу травматично ї хвороби у постраждалих з поєднаною краніо-абдомінальною травмою

Я. Л. Заруцький, А. Є. Ткаченко, В. М. Коваленко

Мета роботи — поліпшити систему діагностичного моніторингу перебігу травматичної хвороби у постраждалих з поєднаною краніо-абдомінальною травмою (ПКАТ).

Матеріали і методи. Для порівняльного аналізу схем діагностичного моніторингу сформовано дві клінічні групи постраждалих з ПКАТ: контрольну (n = 138) — клініко-лабораторне спостереження та основну (n = 143) — скринінгові інструментальні дослідження та апаратне спостереження.

Результати та обговорення. За допомогою методів нейровізуалізації виявлено негативну динаміку в 11 (7,7 %) постраждалих основної групи, з них у 6 установлено показання до відтермінованих краніотомій. Вимірювання внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) було високочутливим методом (87,5 %) діагностики інтраабдомінальних ускладнень (ВЧТ підвищувався на 43 — 88 % за 2 — 12 год). Ультразвукове дослідження (УЗД) плевральних порожнин давало змогу швидко виявляти ускладнення, які призводять до рестрикції легень (пневмоторакс, транссудат, ексудат). В основній групі їх виявлено у 30 (21 %) випадках, що вдвічі більше, ніж у контрольній (14 (10,1 %), р < 0,05).

Висновки. Діагностичний моніторинг застосовують для виявлення наслідків та ускладнень травми, етапної переоцінки прогнозу для життя і визначення термінів проведення термінових, відтермінованих операцій та операцій другої черги при застосуванні технології Damage control. Його обсяг залежить від тяжкості травми та її анатомо-морфологічних особливостей.

Ключові слова: краніо-абдомінальна травма, моніторинг, нейромоніторинг, травматична хвороба.

 

Диагностический мониторинг течения травматической болезни у пострадавших с сочетанной кранио-абдоминальной травмой

Я. Л. Заруцкий, А. Е. Ткаченко, В. Н. Коваленко

Цель работы — улучшить систему диагностического мониторинга течения травматической болезни у пострадавших с сочетанной кранио-абдоминальной травмой (СКАТ).

Материалы и методы. Для сравнительного анализа схем диагностического мониторинга сформированы две клинические группы пострадавших со СКАТ: контрольная (n = 138) — клинико-лабораторное наблюдение и основная (n = 143) — скрининговые инструментальные исследования и аппаратное наблюдение.

Результаты и обсуждение. С помощью методов нейровизуализации выявили негативную динамику у 11 (7,7 %) пострадавших основной группы, из них у 6 установлены показания к отсроченным краниотомиям. Измерение внутрибрюшного давления (ВБД) было высокочувствительным методом (87,5 %) диагностики интраабдоминальных осложнений (ВБД повышалось на 43 — 88 % за 2 — 12 ч). УЗД плевральных полостей позволяло выявлять осложнения, которые приводят к рестрикции легких (пневмоторакс, транссудат, экссудат). В основной группе они выявлены в 30 (21 %) случаях, что в 2 раза больше, чем в контрольной (14 (10,1 %), р < 0,05).

Выводы. Диагностический мониторинг применяют для выявления последствий и осложнений травмы, этапной переоценки прогноза для жизни и определения сроков проведения срочных, отсроченных операций и операций второй очереди при использовании технологии Damage control. Его объем зависит от тяжести травмы и ее анатомоморфологических особенностей.

Ключевые слова: кранио-абдоминальная травма, мониторинг, нейромониторинг, травматическая болезнь.

Мова оригіналу: Українська

3. Оригінальні дослідження

 

Нейрогліопатія кишечника як причина функціонального закрепу

В. Г. Мішалов, І. М. Лещишин, О. І. Охоцька, П. Л. Бик, Л. Ю. Маркулан, О. В. Панчук

Наведено історичні відомості та сучасні дані щодо етіології й патогенезу функціонального закрепу. Розглянуто актуальність проблеми і підходи до хірургічного лікування. Висвітлено роль інтерстиціальних клітин Кахаля та нейроглії в патогенезі функціонального закрепу.

Ключові слова: функціональний закреп, повільнотранзитний закреп, інтерстиціальні клітини Кахаля.

 

Нейроглиопатия кишечника как причина функционального запора

В. Г. Мишалов, И. М. Лещишин, О. И. Охоцкая, П. Л. Бык, Л. Ю. Маркулан, О. В. Панчук

Представлены исторические сведения и современные данные об этиологии и патогенезе функционального запора. Рассмотрена актуальность проблемы и подходы к хирургическому лечению. Освещена роль интерстициальных клеток Кахаля и нейроглии в патогенезе функционального запора.

Ключевые слова: функциональный запор, медленнотранзитный запор, интерстициальные клетки Кахаля.

Мова оригіналу: Українська

4. Оригінальні дослідження

 

Особливості діагностики та лікування гострого панкреатиту у вагітних

В. І. Мамчич, О. В. Голяновський, І. В. Кандаурова, Т. Ю. Пилипенко, М. О. Йосипенко, Ю. О. Літвінець

Мета роботи — покращити діагностику та оптимізувати лікувальну тактику при гострому панкреатиті (ГП) у вагітних.

Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 16 вагітних жінок з ГП. У 10 вагітних виявлено ГП легкого ступеня, у 3 — середнього, 3 — тяжкого ступеня. У 13 із 16 вагітних комплексна консервативна терапія виявилася ефективною. У 3 хворих на 38-му тижні вагітності вдалися до кесаревого розтину. Одна хвора померла.

Результати та обговорення. У всіх 16 вагітних з ГП характер больового синдрому та підвищення рівня амілази й ліпази в сечі та в крові були достатніми для верифікації діагнозу. У I триместрі вагітності ГП виявлений у 3, в II триместрі — у 4, в III триместрі — у 9 пацієнток (у тому числі у трьох із тяжкою формою ГП).

Висновки. Гострий панкреатит — відносно рідкісне, але небезпечне захворювання у вагітних як для матері, так і для плода. УЗД — найбільш цінне дослідження, за винятком ІІІ триместру вагітності. Медикаментозну терапію вагітних і породіль слід проводити з урахуванням принципу максимальної безпечності для вагітної та плода. Хірургічне лікування вагітних та породіль проводять при тяжких формах гострого панкреатиту з утворенням ексудату в черевній порожнині, вторинному приєднанні інфекції, секвестрації підшлункової залози.

Ключові слова: вагітність, гострий панкреатит, діагностика, лікувальна тактика.

 

Особенности диагностики и лечения острого панкреатита у беременных

В. И. Мамчич, О. В. Голяновский, И. В. Кандаурова, Т. Ю. Пилипенко, М. А. Йосипенко, Ю. О. Литвинец

Цель работы — улучшить диагностику и оптимизировать лечебную тактику при остром панкреатите (ОП) у беременных.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 16 беременных женщин с ОП. У 10 беременных выявлен ОП легкой степени, у 3 — средней, у 3 — тяжелой степени. У 13 из 16 беременных комплексная консервативная терапия оказалась эффективной. У 3 больных на 38-й неделе беременности прибегли к кесареву сечению. Одна больная умерла.

Результаты и обсуждение. У всех 16 беременных с ОП характер болевого синдрома и повышение уровня амилазы и липазы в моче и в крови были достаточными для верификации диагноза. В I триместре беременности ОП выявлен у 3, во II триместре — у 4, в III триместре — у 9 пациенток (в том числе у трех с тяжелой формой ОП).

Выводы. Острый панкреатит — относительно редкое, но опасное заболевание у беременных как для матери, так и для плода. УЗИ — наиболее ценное исследование, за исключением ІІІ триместра беременности. Медикаментозную терапию беременных и рожениц следует проводить с учетом принципа максимальной безопасности для беременной и плода. Хирургическое лечение беременных и рожениц проводят при тяжелых формах острого панкреатита с образованием экссудата в брюшной полости, вторичном присоединении инфекции, секвестрации поджелудочной железы.

Ключевые слова: беременность, острый панкреатит, диагностика, лечебная тактика.

Мова оригіналу: Українська

5. Оригінальні дослідження

 

Результати лікування гострого некротичного панкреатиту в ранній фазі із застосуванням стандартної методики апаратного мембранного плазмаферезу

В. Г. Мішалов, Л. Ю. Маркулан, Р. М. Матвеєв

Мета роботи — оцінити результати комплексного лікування гострого некротичного панкреатиту (ГНП) середньої тяжкості та тяжкого у ранній фазі захворювання, встановити зв’язок між розвитком ускладнень ГНП у ранній фазі та цільовими біохімічними показниками, на які впливає апаратний мембранний плазмаферез.

Матеріали і методи. У дослідження залучено 48 хворих (29 (60,4 %) чоловіків і 19 (39,6 %) жінок) на гострий панкреатит середньої тяжкості та тяжкий за класифікацією Атланта (2012), які проходили лікування на базах кафедри хірургії № 4 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (Олександрівська клінічна лікарня м. Києва та Київська міська клінічна лікарня № 9) у період з 2007 до 2009 р. включно. ПФ проводили за загальноприйнятою методикою. На 7—8-му добу ГНП оцінювали частоту ферментативного перитоніту, шлунково-кишкових кровотеч, ексудативного плевриту, цитратних реакцій, гострого скупчення рідини у сальниковій сумці, парапанкреатичній клітковині, заочеревинному просторі. Визначали наявність зв’язку між цими ускладненнями та віком, статтю, оцінкою за шкалою Ренсона, вмістом загального білка та загального кальцію у сироватці крові, активованим частковим тромбопластиновим часом (АЧТЧ).

Результати та обговорення. У всіх хворих установлено поступове зниження лейкоцитарного індексу інтоксикації протягом періоду дослідження в середньому з 4,99 ± 0,12 до 3,31 ± 0,13. Кожен сеанс ПФ асоціювався із середнім приростом АЧТЧ на (47,7 ± 2,1) %, зниженням рівня загального білка в середньому на (4,35 ± 0,02) г/л та загального кальцію на (10,45 ± 0,38) %. У кінці ранньої фази відзначено наявність таких ускладнень, як ферментативний перитоніт (у 25 (52,1 %) хворих), ексудативний плеврит (у 30 (62,5 %)), динамічна кишкова непрохідність (у 27 (56,3 %)) та гостре накопичення рідини (у всіх хворих) переважно у сальниковій сумці (у 26 (54,2 %)), позаочеревинно (у 26 (54,2 %)) або у кількох ділянках (у 25 (52,1 %)). Летальність у ранню фазу становила 12,5 %. Ускладнення корелювали з рівнем загального білка та загального кальцію у сироватці крові, АЧТЧ.

Висновки. Установлено, що деякі ускладнення корелювали з показниками, на які впливає плазмаферез: кількість ділянок гострого накопичення рідини — з рівнем загального білка (r = –0,31) та загального кальцію (r = –0,29) у сироватці крові; виникнення кровотечі — зі зменшенням величини АЧТЧ (r = +0,32); наявність ексудативного плевриту — з рівнем загального білка у сироватці крові (r = –0,30); цитратні реакції — з рівнем загального кальцію у плазмі (r = –0,42).

Ключові слова: плазмаферез, гострий некротичний панкреатит, ускладнення гострого панкреатиту.

 

Результаты лечения острого некротического панкреатита в ранней фазе с применением стандартной методики аппаратного мембранного плазмафереза

В. Г. Мішалов, Л. Ю. Маркулан, Р. М. Матвеєв

Цель работы — оценить результаты комплексного лечения острого некротического панкреатита (ОНП) средней тяжести и тяжелого в ранней фазе заболевания и установить наличие связи между осложнениями ОНП в ранней фазе и целевыми биохимическими показателями, на которые влияет аппаратный мембранный плазмаферез (ПФ).

Материалы и методы. В исследование привлечено 48 больных (29 (60,4 %) мужчин и 19 (39,6 %) женщин) острым панкреатитом средней тяжести и тяжелым согласно классификации Атланта (2012), проходивших лечение на базах кафедры хирургии № 4 Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца (Александровская клиническая больница г. Киева и Киевская городская клиническая больница № 9) в период с 2007 по 2009 г. включительно. ПФ проводили по общепринятой методике. На 7 — 8-е сутки ОНП оценивали частоту ферментативного перитонита, желудочно-кишечных кровотечений, экссудативного плеврита, цитратных реакций, острого скопления жидкости в сальниковой сумке, парапанкреатической клетчатке, забрюшинном пространстве. Определяли наличие связи между этими осложнениями и возрастом, полом, оценкой по шкале Рэнсона, уровнем общего белка и общего кальция в сыворотке крови, активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ).

Результаты и обсуждение. У всех больных установлено постепенное снижение лейкоцитарного индекса интоксикации в течение периода исследования в среднем с 4,99 ± 0,12 до 3,31 ± 0,13. Каждый сеанс ПФ ассоциировался со средним приростом АЧТВ на (47,7 ± 2,1) %, снижением уровня общего белка в среднем на (4,35 ± 0,02) г/л и общего кальция на (10,45 ± 0,38) %. В конце ранней фазы отмечено наличие таких осложнений, как ферментативный перитонит (у 25 (52,1 %) больных), экссудативный плеврит (у 30 (62,5 %)), динамическая кишечная непроходимость (у 27 (56,3 %)) и острое накопление жидкости (у всех больных) преимущественно в сальниковой сумке (у 26 (54,2 %)), забрюшинно (у 26 (54,2 %)) больных, в нескольких участках (у 25 (52,1 %)). Летальность в раннюю фазу составила 12,5 %. Осложнения коррелировали с уровнем общего белка и общего кальция в сыворотке крови, АЧТВ.

Выводы. Установлено, что некоторые осложнения коррелировали с показателями, на которые влияет плазмаферез: количество участков острого накопления жидкости — с уровнем общего белка (r = –0,31) и общего кальция (r = –0,29) в сыворотке крови; возникновение кровотечения — с уменьшением величины АЧТВ (r = +0,32); наличие экссудативного плеврита — с уровнем общего белка в сыворотке крови (r = –0,30); цитратные реакции — с уровнем общего кальция в сыворотке крови (r = –0,42).

Ключевые слова: плазмаферез, острый некротический панкреатит, осложнения острого панкреатита.

Мова оригіналу: Українська

6. Оригінальні дослідження

 

Мультимодальна анальгезія як ефективний компонент лікувальної програми при гострому панкреатиті

В. П. Андрющенко, В. В. Куновський, Д. В. Андрющенко

Мета роботи — вивчити клінічну ефективність мультимодального знеболювання у комплексному хірургічному лікуванні хворих на гострий панкреатит.

Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 48 пацієнтів з гострим панкреатитом, які перебували на лікуванні в міському спеціалізованому панкреатологічному центрі на базі клініки загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Вік пацієнтів — від 46 до 58 років (середній вік — (54,3 ± 5,2) року). Жінок було 11 (23 %), чоловіків — 37 (77 %). Пацієнтів випадковим чином розподілили на дві групи: в основній групі (n = 25) лікувальна програма, окрім базової медикаментозно-інфузійної терапії, передбачала мультимодальне знеболювання, у групі порівняння (n = 23) знеболювання забезпечували призначенням анальгетичних середників неопійного ряду. Мультимодальна анальгезія полягала у поєднаному застосуванні анальгетика-антипіретика «Інфулган» (1 мл розчину містить 10 мг парацетамолу) та нестероїдного протизапального препарату «Диклобрю» (диклофенак).

Результати та обговорення. В основній групі на відміну від групи порівняння спостерігали вірогідну тенденцію до зменшення больового синдрому за результатами його оцінки за візуально-аналоговою шкалою та рівнем гормону кортизолу в крові. Відсутність істотного позитивного результату анальгезії свідчила про наявність тяжкого клінічного перебігу гострого панкреатиту.

Висновки. Запропоновану методику мультимодальної анестезії доцільно використовувати в клінічній практиці у зв’язку з її ефективністю та відповідністю сучасному принципу fast traсk у хірургії.

Ключові слова: мультимодальна анальгезія, гострий панкреатит, «Інфулган».

 

Мультимодальная анальгезия как эффективный компонент лечебной программы при остром панкреатите

В. П. Андрющенко, В. В. Куновский, Д. В. Андрющенко

Цель работы — изучить клиническую эффективность мультимодального обезболивания в комплексном хирургическом лечении больных острым панкреатитом.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 48 пациентов с острым панкреатитом, которые находились на лечении в городском специализированном панкреатологическом центре на базе клиники общей хирургии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого. Возраст пациентов — от 46 до 58 лет (средний возраст — (54,3 ± 5,2) года). Женщин было 11 (23 %), мужчин — 37 (77 %). Пациентов случайным образом распределили на две группы: в основной группе (n = 25) лечебная программа, кроме базовой лекарственно-инфузионной терапии, предусматривала мультимодальное обезболивание, в группе сравнения (n = 23) обезболивание обеспечивали назначением анальгетических средств неопийного ряда. Мультимодальная анальгезия заключалась в сочетанном применении анальгетика-антипиретика «Инфулган» (1 мл раствора содержит 10 мг парацетамола) и нестероидного противовоспалительного препарата «Диклобрю» (диклофенак).

Результаты и обсуждение. В основной группе в отличие от группы сравнения наблюдали достоверную тенденцию к уменьшению болевого синдрома по результатам его оценки по визуально-аналоговой шкале и уровню гормона кортизола в крови. Отсутствие существенного позитивного результата анальгезии свидетельствовало о наличии тяжелого течения острого панкреатита.

Выводы. Предложенную методику мультимодальной анестезии целесообразно использовать в клинической практике в связи с ее эффективностью и соответствием современному принципу fast track в хирургии.

Ключевые слова: мультимодальная анальгезия, острый панкреатит, «Инфулган».

Мова оригіналу: Українська

7. Оригінальні дослідження

 

Діагностика та лікування природженого пілоростенозу в дітей з використанням малоінвазивних технологій

О. В. Спахі

Матеріали і методи. Обстежено 89 дітей з природженим пілоростенозом. До дослідної групи залучено 45 дітей, до контрольної — 44. Середній вік хворих в обох групах — 3 — 5 тиж. Усім хворим до операції, крім об’єктивних, загальноклінічних та біохімічних методів дослідження, виконали ультразвукове дослідження. Контрастну рентгеногастрографію застосували у 28 (64 %) дітей контрольної групи, фіброгастродуоденоскопію — у 32 (71 %) дітей дослідної групи. Всім дітям виконали стандартну пілороміотомію за Фреде — Вебером — Рамштедтом. Також проаналізовано 37 випадків лапароскопічної пілороміотомії.

Результати та обговорення. Результати шлункової рН-метрії свідчили про наявність переважно гіперацидності (середнє значення рН — 3,5 ± 0,8). У дослідній групі у 12 (28 %) дітей результати клінічної оцінки та ультразвукового дослідження шлунка виявилися інформативними, у решти — сумнівними, що потребувало проведення фіброгастродуоденоскопії шлунка з оцінкою ступеня прохідності пілоричного каналу. Під час дослідження виявлено поліморфні зміни. Явища езофагіту та антрум-гастриту відзначено переважно в дітей віком понад 1 міс та з гіпотрофією ІІІ ступеня. Цим дітям під час дослідження у дванадцятипалу кишку проводили поліуретановий зонд діаметром 1,0 — 1,5 мм. Краплинне ентеральне введення материнського молока об’ємом 10 мл/кг маси тіла на годину та парентеральне введення препаратів для корекції порушень гомеостазу дало змогу протягом (24,0 ± 1,2) год (р ≤ 0,05) забезпечити адекватну доопераційну підготовку. Аналіз випадків лапароскопічних втручань засвідчив сприятливіший перебіг раннього післяопераційного періоду, що дало змогу швидко відновити нормальний об’єм вигодовування та скоротити термін стаціонарного лікування.

Висновки. Фіброгастроскопія при природженому пілоростенозі показана за неефективності об’єктивного дослідження та ультрасонографії шлунка і є високоінформативним методом діагностики. Ентеральне зондове харчування дає змогу зменшити об’єм інфузійної терапії, скоротити термін доопераційної підготовки, сприяє пришвидшенню відновлення фізіологічного об’єму вигодовування в післяопераційний період. Використання лапароскопічної техніки для оперативного лікування максимально знижує травматичність втручання, забезпечує добрий косметичний ефект і полегшує перебіг післяопераційного періоду.

Ключові слова: природжений пілоростеноз, діти, ендоскопічна діагностика, лапароскопічне лікування.

 

Диагностика и лечение врожденного пилоростеноза у детей с использованием малоинвазивных технологий

О. В. Спахи

Цель работы — изучить возможности эндоскопической техники для диагностики и лечения врожденного пилоростеноза у детей.

Материалы и методы. Обследованы 89 детей с врожденным пилоростенозом. В опытную группу включено 45 детей, в контрольную — 44. Средний возраст больных в обеих группах составил 3 — 5 нед. Всем больным до операции, кроме объективных, общеклинических и биохимических методов исследования, выполнили ультразвуковое исследование. Контрастную рентгеногастрографию применили у 28 (64 %) детей контрольной группы, фиброгастроскопию — у 32 (71 %) детей опытной группы. Всем детям выполнили стандартную пилоромиотомию по Фреде — Веберу — Рамштедту. Также проанализировали 37 случаев лапароскопической пилоромиотомии.

Результаты и обсуждение. Результаты желудочной рН-метрии свидетельствовали о наличии преимущественно гиперацидности (среднее значение рН — 3,5 ± 0,8). В опытной группе у 12 (28 %) детей результаты клинической оценки и ультразвукового исследования желудка оказались достаточно информативными, у остальных — сомнительными, что потребовало проведения фиброгастроскопии желудка с оценкой степени проходимости пилорического канала. Во время исследования выявлены полиморфные изменения. Явления эзофагита и антрум-гастрита отмечены преимущественно у детей в возрасте старше 1 мес и с гипотрофией III степени. Этим детям во время исследования в двенадцатиперстную кишку проводили полиуретановый зонд диаметром 1,0 — 1,5 мм. Капельное энтеральное введение материнского молока в объеме 10 мл/кг массы тела в час и парентеральное введение препаратов для коррекции нарушений гомеостаза позволило в течение (24,0 ± 1,2) ч (р ≤ 0,05) обеспечить адекватную дооперационную подготовку. Анализ лапароскопических вмешательств свидетельствовал о более благоприятном течении раннего послеоперационного периода, что позволило быстро восстановить нормальный объем вскармливания и сократить срок стационарного лечения.

Выводы. Фиброгастроскопия при врожденном пилоростенозе показана при неэффективности объективного исследования и ультрасонографии желудка и является высокоинформативным методом диагностики. Энтеральное зондовое питание позволяет снизить объем инфузионной терапии, сократить срок дооперационной подготовки, способствует ускорению восстановления физиологического объема вскармливания в послеоперационный период. Использование лапароскопической техники для оперативного лечения максимально снижает травматичность вмешательства, обеспечивает хороший косметический эффект и облегчает течение послеоперационного периода.

Ключевые слова: врожденный пилоростеноз, дети, эндоскопическая диагностика, лапароскопическое лечение.

Мова оригіналу: Українська

8. Оригінальні дослідження

 

Результати лікування ускладненого гострого холециститу в осіб похилого та старечого віку

В. Г. Мішалов, Р. В. Бондарев, В. М. Іванцок, С. О. Кондратенко

Мета роботи — порівняти результати лікування хворих віком понад 60 років з ускладненим гострим холециститом (ГХ) при використанні традиційної холецистектомії (ТХЕ), лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) і ЛХЕ з терапією бактеріофагами (БФ).

Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 517 хворих із супутньою ішемічною хворобою серця, яким проведено оперативне лікування з приводу ускладненого ОХ. Залежно від методу оперативного лікування пацієнтів розподілено на три групи: 1-ша група порівняння (n = 178) — ТХЕ, санація черевної порожнини фізіологічним розчином і розчином «Декасану», 2-га група порівняння (n = 214) — ЛХЕ, санація черевної порожнини фізіологічним розчином і розчином «Декасану», екстракція жовчного міхура в гумовому стерильному контейнері крізь cубксифоїдальну рану, основна група (n = 125) — ЛХЕ, санація черевної порожнини фізіологічним розчином, зрошування черевної порожнини лікувальними бактеріофагами (БФ) об’ємом 50 — 100 мл і субксифоїдальної рани, крізь яку витягували в контейнері жовчний міхур. У післяопераційний період БФ вводили крізь трубчасті дренажі в черевну порожнину по 20 мл кожні 8 год. Вивчали частоту загальних, внутрішньочеревних і ранових післяопераційних ускладнень.

Результати та обговорення. Після ТХЕ пневмонія виникла у 2 (1,1 %) пацієнтів, тромбофлебіт вен нижніх кінцівок — у 2 (1,1 %), парез кишечника — у 34 (19,1 %). У 2-й групі порівняння і в основній групі спостерігали лише парез кишечника — відповідно у 18 (8,4 %) і 6 (4,8 %) випадках. Частота жовчопідтікання, післяопераційного жовчного перитоніту, біломи у групах мало відрізнялася: в основній групі — 2,4 %, у 1-й групі порівняння — 1,8 %, у 2-й групі порівняння — 1,9 % випадків. У ранній післяопераційний період у пацієнтів після ТХЕ внутрішньочеревні гнійно-запальні ускладнення виникли в 6,7 % випадків, ранові — у 24,7 % випадків, в основній групі — відповідно у 0,8 та 1,6 % випадків, у 2-й групі порівняння — у 2,8 і 4,2 % випадків.

Висновки. Використання ЛХЕ при ускладненому ГХ в осіб похилого та старечого віку дало змогу порівняно з ТХЕ знизити частоту загальних ускладнень з 23,0 до 8,9 %, гнійно-запальних ускладнень — з 31,4 до 7,0 %. Застосування адаптованих БФ після ЛХЕ сприяло зменшенню частоти гнійно-запальних внутрішньочеревних ускладнень з 2,8 до 0,8 %, ранових — з 4,2 до 1,6 %.

Ключові слова: ускладнений гострий холецистит, лапароскопічна холецистектомія, адаптовані бактеріофаги.

 

Результаты лечения осложненного острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста

В. Г. Мишалов, Р. В. Бондарев, В. М. Иванцок, С. А. Кондратенко

Цель работы — сравнить результаты лечения больных в возрасте старше 60 лет с осложненным острым холециститом (ОХ) при использовании традиционной холецистэктомии (ТХЭ), лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и ЛХЭ с терапией бактериофагами (БФ).

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 517 больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, которым проведено оперативное лечение по поводу осложненного ОХ. В зависимости от метода оперативного лечения пациенты были распределены на три группы: 1-я группа сравнения (n = 178) — ТХЭ, санация брюшной полости физиологическим раствором и раствором «Декасана»; 2-я группа сравнения (n = 214) — ЛХЭ, санация брюшной полости физиологическим раствором и раствором «Декасана», экстракция желчного пузыря в резиновом стерильном контейнере через субксифоидальную рану; основная группа (n = 125) — ЛХЭ, санация брюшной полости физиологическим раствором, орошение брюшной полости лечебными БФ объемом 50 — 100 мл и субксифоидальной раны, через которую извлекали в контейнере желчный пузырь. В послеоперационный период БФ вводили через трубчатые дренажи в брюшную полость по 20 мл каждые 8 ч. Изучали частоту общих, внутрибрюшных и раневых послеоперационных осложнений.

Результаты и обсуждение. После ТХЭ пневмония возникла у 2 (1,1 %) пациентов, тромбофлебит вен нижних конечностей — у 2 (1,1 %), парез кишечника — у 34 (19,1 %). Во 2-й группе сравнения и основной группе наблюдали только парез кишечника — соответственно в 18 (8,4 %) и 6 (4,8 %) случаев. Частота желчеистечения, послеоперационного желчного перитонита, биломы в группах практически не отличалась: в основной группе — 2,4 %, в 1-й группе сравнения — 1,8 %, во 2-й группе сравнения — 1,9 %. В ранний послеоперационный период внутрибрюшные гнойно-воспалительные осложнения у пациентов после ТХЭ возникли в 6,7 % случаев, раневые — в 24,7 % случаев, в основной группе — соответственно в 0,8 и 1,6 % случаев, во 2-й группе сравнения — в 2,8 и 4,2 % случаев.

Выводы. Использование ЛХЭ при осложненном остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста позволило по сравнению с ТХЭ снизить частоту возникновения общих осложнений с 23 до 8,9 %, гнойно-воспалительных осложнений — с 31,4 до 7,0 %. Применение адаптированных БФ после ЛХЭ способствовало уменьшению частоты гнойно-воспалительных внутрибрюшных осложнений с 2,8 до 0,8 %, раневых — с 4,2 до 1,6 %.

Ключевые слова: осложненный острый холецистит, лапароскопическая холецистэктомия, адаптированные бактериофаги.

Мова оригіналу: Українська

9. Оригінальні дослідження

 

Роль «ранньої» релапаротомі ї в лікуванні пацієнтів з гострим поширеним гнійним перитонітом

В. В. Грубнік, Є. А. Койчев

Мета роботи — вивчити роль «ранньої» релапаротомії в лікуванні хворих з гострим поширеним гнійним перитонітом.

Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 35 пацієнтів віком від 26 до 90 років, які у 2013 — 2014 рр. були прооперовані в обласній клінічній лікарні м. Одеси з приводу гострого поширеного гнійного перитоніту. Чоловіків було 27 (77,14 %), жінок — 8 (22,86 %). Причинами перитоніту були: перфорація виразки дванадцятипалої кишки — у 9 (25,7 %) пацієнтів, перфорація тонкої кишки — у 5 (14,3 %), гострий апендицит — в 11 (31,4 %), абсцес черевної порожнини нез’ясованої етіології, який розлився у черевну порожнину, — у 2 (5,7 %), гостра спайкова кишкова непрохідність з некрозом тонкої кишки — в 1 (2,85 %), перфорація дивертикулу сигмоподібної кишки — у 3 (8,6 %), защемлена вентральна грижа з некрозом тонкої кишки — в 1 (2,85 %), закрита травма живота з розривом сигмоподібної кишки — у 3 (8,6 %).

Результати та обговорення. Всім пацієнтам виконували оперативне лікування в екстреному порядку, після чого черевну порожнину зашивали наглухо. При розвитку ускладнень виконували релапаротомію «на вимогу». Ускладнення виникли у 15 (42,86 %) пацієнтів. Релапаротомію «на вимогу» виконали у 8 (22,85 %) випадках. Померли 17 (48,57 %) пацієнтів. Із 8 пацієнтів, яким здійснили релапаротомію, вижили 6 (75 %). Усі пацієнти, яким релапаротомію виконали пізніше ніж через 72 год, померли. Із 17 померлих релапаротомію виконали у 2 (11,76 %).

Висновки. Всім пацієнтам з поширеним гнійним перитонітом, яким черевну порожнину зашили наглухо, в обов’язковому порядку виконують розрахунок прогностичного індексу релапаротомії і Мангеймського індексу перитоніту. Всі пацієнти, у яких прогностичний індекс релапаротомії через 72 год після операції становить понад 15 балів, повинні бути прооперовані повторно. «Ранні» релапаротомії дають змогу зменшити летальність при поширеному гнійному перитоніті на 11,76 %.

Ключові слова: гострий поширений гнійний перитоніт, релапаротомія.

 

Роль «ранней » релапаротомии в лечении пациентов с острым разлитым гнойным перитонитом

В. В. Грубник, Е. А. Койчев

Цель работы — изучить роль «ранней» релапаротомии в лечении больных с острым разлитым гнойным перитонитом.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 35 пациентов в возрасте от 26 до 90 лет, которые в 2013 — 2014 гг. были прооперированы в областной клинической больнице г. Одессы по поводу острого распространенного гнойного перитонита. Мужчин было 27 (77,14 %), женщин — 8 (22,86 %). Причинами перитонита были: перфорация язвы двенадцатиперстной кишки — у 9 (25,7 %) пациентов, перфорация тонкой кишки — у 5 (14,3 %), острый аппендицит — у 11 (31,4 %), абсцесс брюшной полости невыясненной этиологии, вскрывшийся в брюшную полость, — у 2 (5,7 %), острая спаечная кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки — у 1 (2,85 %), перфорация дивертикула сигмовидной кишки — у 3 (8,6 %), ущемленная вентральная грыжа с некрозом тонкой кишки — у 1 (2,85 %), закрытая травма живота с разрывом сигмовидной кишки — у 3 (8,6 %).

Результаты и обсуждение. Всем пациентам выполняли оперативное лечение в экстренном порядке, после чего брюшную полость ушивали наглухо. При развитии осложнений осуществляли релапаротомию «по требованию». Осложнения развились у 15 (42,86 %) пациентов. Релапаротомию «по требованию» выполняли в 8 (22,85 %) случаях. Умерли 17 (48,57 %) пациентов. Из 8 пациентов, которым осуществили релапаротомию, выжили 6 (75 %). Все пациенты, которым релапаротомию выполнили позднее чем через 72 ч, умерли. Из 17 умерших пациентов релапаротомию выполнили у 2 (11,76 %).

Выводы. Всем пациентам с разлитым гнойным перитонитом, у которых брюшная полость ушита наглухо, в обязательном порядке выполняют расчет прогностического индекса релапаротомии и Мангеймского индекса перитонита. Все пациенты, у которых прогностический индекс релапаротомии через 72 ч после операции составляет более 15 баллов, должны быть прооперированы повторно. «Ранние» релапаротомии позволяют уменьшить летальность при остром разлитом гнойном перитоните на 11,76 %.

Ключевые слова: острый разлитой гнойный перитонит, релапаротомия.

Мова оригіналу: Українська

10. Оригінальні дослідження

 

Порівняльний аналіз методик лапароскопічної апендектомії

І. А. Лурін, О. В. Оссовський, Є. А. Шудрак

Мета роботи — оцінити ефективність різних методик лапароскопічної апендектомії за допомогою порівняльного аналізу.

Матеріали і методи. В дослідження залучено 480 хворих з гострим апендицитом, з них 376 (78,3 %) чоловіків і 104 (21,7 %) жінки віком від 17 до 65 років (середній вік — (28,2 ± 0,3) року). Хворих розподілено на три групи: 378 хворих, яким виконано стандартну лапароскопічну апендектомію (СЛА), 36 хворих, яким виконано однопортову апендектомію (ОПА), і 66 хворих, яким виконано двопортову апендектомію (ДПА). Групи були порівнянними за середнім віком, співвідношенням статей, формами апендициту. Оцінку результатів оперативного втручання проводили за такими показниками: тривалість оперативного втручання, кількість доз знеболювальних препаратів у післяопераційний період, тривалість періоду відновлення перистальтики, ліжко-день, термін непрацездатності, частота інфекції зони хірургічного втручання (ІЗХВ), частота післяопераційних гриж, косметичний ефект (сумарна довжина рубців).

Результати та обговорення. В групі ОПА найбільшими були середня тривалість оперативного втручання — (61,8 ± 1,3) хв (р < 0,05), середня кількість доз знеболювальних препаратів — (2,75 ± 0,09) дози (р < 0,05), тривалість періоду відновлення перистальтики — (2,3 ± 0,0) доби (р < 0,05). ІЗХВ виникла у 18 (3,8 %) хворих. У групах СЛА та ДПА частка хворих із ІЗХВ становила відповідно 2,9 та 3,0 % і була достовірно меншою за таку у хворих групи ОПА — 13,9 % (р = 0,004). Термін непрацездатності в групах СЛА і ДПА достовірно не відрізнялвся — відповідно (8,9 ± 0,1) та (9,2 ± 0,1) доби (р = 0,218) і був нижчим за такий у групі ОПА — (10,2 ± 0,2) доби (р = 0,001). Післяопераційні грижі протягом року після апендектомії виникли у 8 (1,7 %) хворих: у 3 (0,8 %) — в групі СЛА та у 5 (13,9 %) — у групі ОПА (р = 0,001). Сумарна довжина післяопераційних рубців виявилася найменшою у хворих групи ДПА ((1,60 ± 0,02) см) порівняно з іншими групами, а у хворих групи СЛА — меншою за таку у хворих групи ОПА ((2,10 ± 0,01) см проти (3,50 ± 0,02) см), усі р < 0,001.

Висновки. ДПА відрізняється від СЛА і ОПА достовірно меншим застосуванням доз знеболювальних препаратів ((0,36 ± 0,01) дози), швидшим відновленням перистальтики ((1,1 ± 0,0) доби), меншим ліжко-днем ((2,4 ± 0,1) доби), меншою сумарною довжиною післяопераційних рубців. За терміном непрацездатності, частотою ІЗХВ і післяопераційних гриж ДПА та СЛА не відрізнялися (всі p > 0,05) і були кращими за аналогічні показники порівняно з ОПА (всі p < 0,05).

 

Ключові слова: лапароскопічна апендектомія, результати.

 

Сравнительная оценка методик лапароскопической аппендэктомии

И. А. Лурин, А. В. Оссовский, Е. А. Шудрак

Цель работы — оценить эффективность разных методик лапароскопической аппендэктомии с помощью сравнительного анализа.

Материалы и методы. В исследование вошло 480 больных с острым аппендицитом, из них 376 (78,3 %) мужчин и 104 (21,7 %) женщины в возрасте от 17 до 65 лет (средний возраст — (28,2 ± 0,3) года). Больных распределили на три группы: 378 больных, которым выполнена стандартная лапароскопическая аппендэктомия (СЛА), 36 больных, которым выполнена однопортовая аппендэктомия (ОПА), и 66 больных, которым выполнена двухпортовая аппендэктомия (ДПА). Группы были сопоставимы по среднему возрасту, соотношению полов, формам аппендицита. Оценку результатов оперативного вмешательства проводили по следующим показателям: длительность оперативного вмешательства, количество доз обезболивающих препаратов в послеоперационный период, длительность периода восстановления перистальтики, койко-день, период нетрудоспособности, частота инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), частота послеоперационных грыж, косметический эффект (суммарная длина рубцов).

Результаты и обсуждение. В группе ОПА наибольшими были средняя длительность оперативного вмешательства — (61,8 ± 1,3) мин (все р < 0,05), среднее количество доз обезболивающих препаратов — (2,75 ± 0,09) дозы (все р < 0,05), длительность периода восстановления перистальтики — (2,30 ± 0,02) суток (все р < 0,05). ИОХВ возникла у 18 (3,8 %) больных. В группах СЛА и ДПА доля больных с ИОХВ составляла соответственно 2,9 и 3,0 % и была достоверно меньше, чем в группе ОПА — 13,9 % (р = 0,004). Период нетрудоспособности в группе СЛА и ДПА достоверно не отличался — соответственно (8,9 ± 0,1) и (9,2 ± 0,1) суток (р = 0,218) и был ниже такового в группе ОПА — (10,2 ± 0,2) суток (р = 0,001) Послеоперационные грыжи в течение года после аппендэктомии возникли у 8 (1,7 %) больных: в группе СЛА — у 3 (0,8 %), в группе ОПА — у 5 (13,9 %) (р = 0,001). Суммарная длина послеоперационных рубцов была наименьшей у больных группы ДПА ((1,60 ± 0,02) см) по сравнению с другими группами, а у больных группы СЛА меньше, чем у больных группы ОПА ((2,1 ± 0,1) по сравнению с (3,50 ± 0,02) см), все р < 0,001.

Выводы. ДПА отличается от СЛА и ОПА достоверно меньшим количеством доз обезболивающих препаратов ((0,36 ± 0,01) дозы), более быстрым восстановлением перистальтики ((1,1 ± 0,0) суток), меньшим койко-днем ((2,4 ± 0,1) суток), меньшей суммарной длиной послеоперационных рубцов. По длительности периода нетрудоспособности, частоте ИОХВ и послеоперационных грыж ДПА и СЛА не отличались (все p > 0,05) и были лучше по сравнению с ОПА (все p < 0,05).

Ключевые слова: лапароскопическая аппендэктомия, результаты.

Мова оригіналу: Українська

11. Оригінальні дослідження

 

Прогнозування післяопераційних ускладнень та летальності на підставі мікробіологічної характеристики перитонеального ексудату у хворих з поширеним перитонітом при використанні пролoнгованого інтраабдомінального сорбційно-трансмембранного діалізу

В. П. Кришень, П. В. Лященко, В. І. Діденко, В. М. Грабчук, М. О. Робертс, О. С. Мунтян

Мета роботи — розробити модель для прогнозування післяопераційних ускладнень та летальності на підставі визначення чутливості до антибіотиків штамів E. coli, виділених з перитонеального ексудату хворих з поширеним перитонітом.

Матеріали і методи. Для визначення ефективності запропонованого способу санації черевної порожнини проведено визначення чутливості до антибіотиків штамів E. coli, виділених з перитонеального ексудату в динаміці.

Результати та обговорення. Розроблено модель прогнозування післяопераційних ускладнень та летальності у хворих з поширеним перитонітом при використанні інтраабдомінального сорбційно-трансмембранного діалізу. Модель має високу чутливість та низьку специфічність щодо індивідуального прогнозу. Розробка точніших систем для прогнозу потребує подальших досліджень.

Висновки. Одним із перспективних напрямів є створення моделі для прогнозування післяопераційних ускладнень та летальності у хворих на підставі визначення чутливості штамів E. coli до карбапенемів, захищених пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів.

Ключові слова: поширений перитоніт, діаліз.

 

Прогнозирование послеоперационных осложнений и летальности на основании микробиологической характеристики перитонеального экссудата у больных с распространенным перитонитом при использовании пролонгированного интраабдоминального сорбционно-трансмембранно

В. П. Крышень, П. В. Лященко, В. И. Диденко, В. Н. Грабчук, М. А. Робертс, А. С. Мунтян

Цель работы — разработать модель для прогнозирования послеоперационных осложнений и летальности на основании определения чувствительности к антибиотикам штаммов E. coli, выделенных из перитонеального экссудата больных с распространенным перитонитом.

Материалы и методы. Для определения эффективности предложенного способа санации брюшной полости проведено определение чувствительности к антибиотикам штаммов E. coli, выделенных из перитонеального экссудата в динамике.

Результаты и обсуждение. Разработана модель прогнозирования послеоперационных осложнений и летальности у больных с распространенным перитонитом при использовании интраабдоминального сорбционно-трансмембранного диализа. Модель имеет высокую чувствительность и низкую специфичность в отношении индивидуального прогноза. Разработка более точных систем для прогноза требует дальнейших исследований.

Выводы. Одним из перспективных направлений является создание модели для прогнозирования послеоперационных осложнений и летальности у больных на основе определения чувствительности штаммов E. coli к карбапенемам, защищенным пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам.

Ключевые слова: распространенный перитонит, диализ.

Мова оригіналу: Українська

12. Оригінальні дослідження

 

Особливості перебігу інфекції місця виходу/тунельної інфекції катетера tenckhoff під час проведення перитонеального діалізу у хворих із термінальними стадіями хронічної хвороби нирок

В. Г. Мішалов, Є. С. Заводовський, С. М. Гойда, Л. Ю. Маркулан, І. Л. Кучма, С. О. Кондратенко

Мета роботи — дослідити частоту та динаміку інфекції місця виходу катетера (ІМВ) у хворих із термінальною стадією хронічної хвороби нирок під час проведення перитонеального діалізу (ПД).

Матеріали і методи. Виконано трирічне проспективне дослідження за участю 73 хворих, які отримували замісну терапію за допомогою методу ПД з 2007 р. до 2010 р. Серед пацієнтів було 46,6 % жінок і 53,4 % чоловіків, середній вік становив (46,63 ± 1,26) року. Стратифікацію хворих за категорією катетерної інфекції здійснювали згідно з міжнародними рекомендаціями. Лікування ІМВ не було диференційованим, застосували місцеву та системну антибіотикотерапію, за необхідності видаляли катетер.

Результати та обговорення. Кумулятивна трирічна частота сумнівної ІМВ становить 28,8 % випадків, гострої ІМВ — 28,8 %, хронічної ІМВ — 16,4 %, інфекції зовнішньої муфти — 6,8 %. Через ІМВ катетер видалено у 17,8 % хворих. За наявності асоціації мікроорганізмів у пацієнтів з ІМВ катетер видалили у 60,0 % пацієнтів, монокультури збудника — у 24,1 %. Основна причина видалення катетера — гостра ІМВ — була у 7 (53,8 %) хворих.

Висновки. Однорічна кумулятивна частота ІМВ становить 21,9 % випадків, дворічна — 42,5 %, трирічна — 56,2 %. Питома вага сумнівної ІМВ становить 41,0 %, гострої — 17,9 %, хронічної — 28,2 %, інфекції муфти — 12,8 %. Найчастіший збудник ІМВ — S. aureus — був у 74,4 % пацієнтів. Другою за частотою виявлення була інфекція, зумовлена S. epidermidis, — у 35,9 % хворих. Монокультура мікрофлори була у 73,2 % пацієнтів, у решти — 26,8 % випадків — асоціація мікроорганізмів. Трирічна кумулятивна частота видалення катетера Tenckhoff через ІМВ становить 17,8 % випадків. Катетер видалено у разі гострої ІМВ — у 53,8 % хворих, хронічної ІМВ — у 23,1 % пацієнтів та інфекції муфти — у 23,1 % випадків.

Ключові слова: інфекція місця виходу катетера Tenckhoff, профілактика, лікування.

 

Особенности течения инфекции места выхода/туннельной инфекции катетера tenckhoff при проведении перитонеального диализа у больных с терминальной стадией хронической болезни почек

В. Г. Мишалов, Е. С. Заводовский, С. М. Гойда, Л. Ю. Маркулан, И. Л. Кучма, С. А. Кондратенко

Цель работы — исследовать частоту и динамику инфекции места выхода катетера (ИМВ) у больных с терминальной стадией хронического заболевания почек при проведении перитонеального диализа (ПД).

Материалы и методы. Выполнили трехлетнее проспективное исследование с участием 73 больных, которые получали заместительную терапию с помощью метода ПД с 2007 г. по 2010 г. Среди больных было 46,6 % женщин и 53,4 % мужчин, средний возраст пациентов составил (46,63 ± 1,26) года. Стратификацию больных по категории катетерной инфекции осуществляли согласно международным рекомендациям. Лечение ИМВ не было дифференцированным, применяли местную и системную антибиотикотерапию, при необходимости удаляли катетер.

Результаты и обсуждение. Кумулятивная трехлетняя частота сомнительной ИМВ составила 28,8 % случаев, острой ИМВ — 28,8 %, хронической ИМВ — 16,4 %, инфекции внешней муфты — 6,8 %. Из-за ИМВ катетер удалили у 17,8 % больных. При наличии ассоциации микроорганизмов у больных с ИМВ катетер удалили у 60,0 % пациентов, монокультуры возбудителя — у 24,1 %. Основная причина удаления катетера — острая ИМВ — была у 7 (53,8 %) больных.

Выводы. Годичная кумулятивная частота ИМВ составляет 21,9 % случаев, двухлетняя — 42,5 %, трехлетняя — 56,2 %. Удельный вес сомнительной ИМВ составляет 41,0 %, острой — 17,9 %, хронической — 28,2 %, инфекции муфты — 12,8 %. Наиболее частым возбудителем ИМВ был S. aureus — у 74,4 % случаев. Второй по частоте выявления была инфекция, обусловленная S. epidermidis, — у 35,9 % пациентов. Монокультура микрофлоры была у 73,2 % больных, у остальных — 26,8 % случаев — ассоциация микроорганизмов. Трехлетняя кумулятивная частота удаления катетера Tenckhoff из-за ИМВ составляет 17,8 % случаев. Катетер удалили в случае острой ИМВ — у 53,8 % больных, хронической ИМВ — у 23,1 % пациентов, инфекции муфты — у 23,1 %.

Ключевые слова: инфекция места выхода катетера Tenckhoff, профилактика, лечение.

Мова оригіналу: Українська

13. Оригінальні дослідження

 

Вибір методу анестезії при проведенні симптоматичної абдомінопластики (дермоліпектомії) у пацієнтів з ожирінням

Р. М. Козубович

Мета роботи — поліпшити результати симптоматичної абдомінопластики (дермоліпектомії) у хворих з ожирінням та визначити пріоритет при виборі методу анестезіологічного забезпечення.

Матеріали і методи. На базі хірургічного відділення Київської міської клінічної лікарні № 9 у 2005 — 2014 рр. проліковано 37 хворих з ожирінням ІІІ ступеня, яке виявлялося деформацією передньої черевної стінки у вигляді значного збільшення шкірно-жирового клаптя та нижніх відділів тулуба. Залежно від виду анестезії хворих розподілили на дві групи: в 1-й групі (n = 18) застосували комбінований інтубаційний наркоз з використанням пропофолу, фентанілу та міорелаксанту ардуану, в 2-й групі (n = 19) — спінальну анестезію (анестетик маркаїн гіпербаричний 0,5 % у дозі 2 — 4 мл).

Результати та обговорення. Ускладнення у вигляді сероми підшкірно-жирової клітковини виникли у 5 (13,5 %) пацієнтів. Її успішно ліквідовано пункційним способом. Під час екстубації у 6 (33,3 %) пацієнток відзначено тривале апное. В ранній післяопераційний період у 2 (10,5 %) хворих виникла пневмонія, 6 (33,3 %) пацієнтів скаржилися на біль у горлі, осиплість голосу, 4 (22,2 %) — на нудоту і блювання. У 3 (15,9 %) хворих після спинномозкової анестезії виник помірний ниючий біль у потиличній ділянці, який значно посилювався при різкій зміні положення тіла з горизонтального у вертикальне.

Висновки. Симптоматична абдомінопластика (дермоліпектомія) — не радикальний метод лікування ожиріння, а спосіб косметичної корекції дефекту передньої черевної стінки. Проведення комбінованого інтубаційного наркозу в пацієнтів з ожирінням ІІІ ступеня супроводжується великим ризиком розвитку ускладнень після екстубації та в ранній післяопераційний період. Спинномозкова анестезія — альтернативний метод знеболювання в пацієнтів, яким виконують симптоматичну абдомінопластику. Під час її проведення не відзначено побічних ефектів у вигляді апное, післяопераційний період перебігає більш сприятливо. Умовою успішного проведення цього виду анестезії є висока професійна кваліфікація лікаря-анестезіолога.

Ключові слова: ожиріння, абдомінопластика, анестезія.

 

Выбор метода анестезии при проведении симптоматической абдоминопластики (дермолипэктомии) у пациентов с ожирением

Р. Н. Козубович

Цель работы — улучшить результаты симптоматической абдоминопластики (дермолипэктомии) у больных с ожирением и определить приоритет при выборе метода анестезиологического обеспечения.

Материалы и методы. На базе хирургического отделения Киевской городской клинической больницы № 9 в 2005 — 2014 гг. пролечено 37 больных с ожирением III степени, которое проявлялось деформацией передней брюшной стенки в виде значительного увеличения кожно-жирового лоскута и нижних отделов туловища. В зависимости от вида анестезии больных распределили на две группы: в 1-й группе (n = 18) применили комбинированный интубационный наркоз с использованием пропофола, фентанила и миорелаксанта ардуана, во 2-й группе (n = 19) — спинальную анестезию (анестетик маркаин гипербарический 0,5 % в дозе 2 — 4 мл).

Результаты и обсуждение. Осложнения в виде серомы подкожно-жировой клетчатки возникли у 5 (13,5 %) пациентов. Ее успешно ликвидировали пункционным способом. Во время экстубации у 6 (33,3 %) пациенток отмечено длительное апноэ. В ранний послеоперационный период у 2 (10,5 %) больных возникла пневмония, 6 (33,3 %) пациентов жаловались на боль в горле, осиплость голоса, 4 (22,2 %) — на тошноту и рвоту. У 3 (15,9 %) больных после спинномозговой анестезии в ранний послеоперационный период возникла умеренная ноющая боль в затылочной области, которая значительно усиливалась при резком изменении положения тела из горизонтального в вертикальное.

Выводы. Симптоматическая абдоминопластика (дермолипэктомия) является не радикальным методом лечения ожирения, а способом косметической коррекции дефекта передней брюшной стенки. Проведение комбинированного интубационного наркоза у пациентов с ожирением III степени сопровождается значительным риском развития осложнений после экстубации и в ранний послеоперационный период. Спинномозговая анестезия является альтернативным методом обезболивания у пациентов, которым выполняют симптоматическую абдоминопластику. Во время ее проведения отсутствуют побочные эффекты в виде апноэ, послеоперационный период протекает более благоприятно. Условием успешного проведения этого вида анестезии является высокая профессиональная квалификация врача-анестезиолога.

Ключевые слова: ожирение, абдоминопластика, анестезия.

Мова оригіналу: Українська

14. Оригінальні дослідження

 

Профілактика респіраторних ускладнень при оперативному лікуванні хворих на туберкульоз легень

В. Б. Бичковський, Т. І. Бичковська, Б. М. Бичковський

Мета роботи — підвищити ефективність хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень шляхом розробки нових методів профілактики респіраторних ускладнень при оперативних втручаннях.

Матеріали і методи. Проаналізовано результати профілактики респіраторних ускладнень у 179 пацієнтів, яким проведено оперативне лікування за різними методиками (резекція легені, резекція легені з коригувальною торакопластикою та первинна торакопластика).

Результати та обговорення. У пацієнтів, яким проводили профілактику респіраторних ускладнень, вдалося підвищити ефективність лікування при резекції легені з 80,0 до 96,6 %, при резекції легені з коригувальною торакопластикою — із 71,9 до 93,1 %, при первинній торакопластиці — із 73,5 до 93,1 %.

Висновки. Застосування комплексу профілактичних заходів респіраторних ускладнень збільшує ефективність хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень.

Ключові слова: туберкульоз легень, респіраторні ускладнення, оперативне лікування, ефективність лікування.

 

Профилактика респираторных осложнений при оперативном лечении больных туберкулезом легких

В. Б. Бычковский, Т. И. Бычковская, Б. М. Бычковский

Цель работы — повысить эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких путем разработки новых методов профилактики респираторных осложнений при оперативных вмешательствах.

Материалы и методы. Проанализированы результаты профилактики респираторных осложнений у 179 пациентов, которым проведено оперативное лечение при помощи разных методов (резекция легкого, резекция легкого с корригирующей торакопластикой и первичная торакопластика).

Результаты и обсуждение. У пациентов, которым применяли профилактику респираторных осложнений, удалось повысить эффективность лечения при резекции легкого с 80,0 до 96,6 %, при резекции легкого с корригирующей торакопластикой — с 71,9 до 93,1 % и при первичной торакопластике — с 73,5 до 93,1 %.

Выводы. Применение комплекса профилактических методов респираторных осложнений увеличивает эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких.

Ключевые слова: туберкулез легких, респираторные осложнения, оперативное лечение, эффективность лечения.

Мова оригіналу: Українська

15. Оригінальні дослідження

 

Найближчі та віддалені результати ехосклерооблітераці ї неспроможних перфорантних вен при варикозній хворобі функціонального класу С6

С. І. Саволюк, В. А. Ходос

Мета роботи — оцінити найближчі та віддалені результати ехосклерооблітерації неспроможних перфорантних вен (НПВ) у хворих на варикозну хворобу функціонального класу С6.

Матеріали і методи. Хірургічне лікування проведено 42 хворим на варикозну хворобу функціонального класу С6. Локалізація трофічних виразок була типовою — вздовж медіальної поверхні гомілки. Площа виразок — від 2 до 30 см2. Ехосклеро-облітерацію проведено на НПВ Коккета II і Коккета III. Діаметр НПВ — від 4 до 10 мм, у середньому — (4,3 ± 0,5) мм. Загалом на 42 НПВ групи Коккета проведено 54 сеанси ехосклерооблітерації.

Результати та обговорення. За період спостереження 4 роки повної оклюзії НПВ вдалося досягти у 38 (90,48 %) пацієнтів. Після ехосклерооблітерації НПВ загоєння трофічних виразок розміром 2 — 10 см2 відзначено в середньому через (12,4 ± 2,1) доби, розміром 10 — 20 і 20 — 30 см2 — відповідно через (32,6 ± 15,4) і (48,2 ± 21,6) доби. Через 1 міс у всіх пацієнтів сумарний показник якості життя значно перевищив доопераційний рівень — (32,03 ± 1,13) порівняно з (63,22 ± 3,21) бала (р < 0,001). Через 1 рік цей показник становив (26,89 ± 1,14) бала (р < 0,001), через 4 роки — (24,15 ± 1,12) бала (р > 0,05).

Висновки. Ехосклерооблітерація НПВ у хворих на варикозну хворобу функціонального класу С6 з локалізацією рефлюксу в системі поверхневих вен дає змогу досягти повної і стійкої оклюзії склерозованих вен у 90,48 % хворих у період спостереження 4 роки. Використання цієї технології в ділянці трофічніх розладів є ефективним і патогенетично обґрунтованим та сприяє повному загоєнню трофічних виразок площею від 2 до 30 см2 у строки від (12,4 ± 2,1) до (48,2 ± 21,6) доби.

Ключові слова: варикозна хвороба, неспроможні перфорантні вени, склерооблітерація, якість життя.

 

Ближайшие и отдаленные результаты эхосклерооблитерации несостоятельных перфорантных вен при варикозной болезни функционального класса С6

С. И. Саволюк, В. А. Ходос

Цель работы — оценить ближайшие и отдаленные результаты эхосклерооблитерации несостоятельных перфорантных вен (НПВ) у больных варикозной болезнью функционального класса С6.

Материалы и методы. Хирургическое лечение проведено 42 больным варикозной болезнью функционального класса С6. Локализация трофических язв была типичной — вдоль медиальной поверхности голени. Площадь язв — от 2 до 30 см2. Эхосклерооблитерацию проведено на НПВ Коккета II и Коккета III. Диаметр НПВ — от 4 до 10 мм, в среднем — (4,3 ± 0,5) мм. Всего на 42 НПВ группы Коккета проведено 54 сеанса эхосклерооблитерации.

Результаты и обсуждение. За период наблюдения 4 года полной окклюзии НПВ удалось достичь у 38 (90,48 %) пациентов. После эхосклерооблитерации НПВ заживление трофических язв размером 2 — 10 см2 отмечено в среднем через (12,4 ± 2,1) сут, размером 10 — 20 и 20 — 30 см2 — соответственно через (32,6 ± 15,4) и (48,2 ± 21,6) сут. Через 1 мес у всех пациентов суммарный показатель качества жизни значительно превысил дооперационный уровень — (32,03 ± 1,13) по сравнению с (63,22 ± 3,21) балла (р < 0,001). Через 1 год этот показатель составлял (26,89 ± 1,14) балла (р < 0,001), через 4 года — (24,15 ± 1,12) балла (р > 0,05).

Выводы. Эхосклерооблитерация НПВ у больных варикозной болезнью функционального класса С6 с локализацией рефлюкса в системе поверхностных вен позволяет достичь полной и стойкой окклюзии склерозированных вен у 90,48 % больных в период наблюдения 4 года. Использование этой технологии на участке трофических расстройств является эффективным и патогенетически обоснованным и способствует полному заживлению трофических язв площадью от 2 до 30 см2 в сроки от (12,4 ± 2,1) до (48,2 ± 21,6) сут.

Ключевые слова: варикозная болезнь, несостоятельные перфорантные вены, склерооблитерация, качество жизни.

Мова оригіналу: Українська

16. Огляди

 

Гемостатичні механізми гематогенного метастазування пухлини

В. І. Десятерик, Є. С. Шевченко, О. В. Медведков

В огляді викладено актуальні питання метастазування, як основної причини смерті у хворих з раковою патологією. Недостатнє розуміння механізмів цього процесу пов’язане із різноманітністю характеристик пухлинних клітин. Розглянуто механізми гематогенного метастазування та досліджено залучення тромбоцитів до всіх етапів гематогенного метастазування пухлини. Спираючись на розуміння механізмів гемостатичних взаємодій у контексті розширення спектра терапевтичних стратегій у лікуванні пацієнтів з онкопатологією (зменшення можливості дисемінації пухлини), зазначена роль використання антитромбоцитарних препаратів та нефракціонованих або низькомолекулярних гепаринів. Наведено сучасні дослідження щодо властивості гепарину запобігати взаємодії пухлина — тромбоцити і пухлина — ендотеліальні клітини, що є основним механізмом запобігання метастазуванню. Окреслено шляхи подальших досліджень нових властивостей добре вивчених і доступних препаратів супроводу, завдяки яким можна поліпшити якість медичної допомоги, що надається пацієнтам з онкопатологією, а отже, і якість їх життя.

Ключові слова: рак, метастазування, гепарин.

 

Гемостатические механизмы гематогенного метастазирования опухоли

В. И. Десятерик, Е. С. Шевченко, А. В. Медведков

В обзоре изложены актуальные вопросы метастазирования, как основной причины смерти у больных раковой патологией. Недостаточное понимание механизмов данного процесса связано с разнообразием характеристик опухолевых клеток. Рассмотрены механизмы гематогенного метастазирования и исследовано привлечение тромбоцитов ко всем этапам гематогенного метастазирования опухоли. Опираясь на понимание механизмов гемостатических взаимодействий в контексте расширения спектра терапевтических стратегий в лечении пациентов с онкопатологией (снижение возможности диссеминации опухоли), отмечена роль использования антитромбоцитарных препаратов и нефракционированных или низкомолекулярных гепаринов. Приведены современные исследования относительно свойства гепарина предотвращать взаимодействия опухоль — тромбоциты и опухоль — эндотелиальные клетки, что является основным механизмом предотвращения метастазирования. Очерчены пути дальнейших исследований новых свойств хорошо изученных и доступных препаратов сопровождения, благодаря которым можно улучшить качество медицинской помощи, предоставляемой пациентам с онкопатологией, а следовательно, и качество их жизни.

Ключевые слова: рак, метастазирование, гепарин.

Мова оригіналу: Українська

17. Огляди

 

Профілактична спленектомія в хірургії раку шлунка

О. П. Колесник, І. П. Колесник

D2-лімфодисекцію при раку шлунка визнано золотим стандартом хірургічного лікування цієї патології, проте деякі її аспекти залишаються дискусійними. Так, питання профілактичної спленектомії при раку верхньої та середньої третини шлунка є відкритим. Наведено аналіз рандомізованих проспективних і ретроспективних досліджень, присвячених цій проблемі. Автори трьох рандомізованих клінічних досліджень відзначили тенденцію до поліпшення загальної 5-річної виживаності при спленектомії. Лише в одному ретроспективному дослідженні відзначено поліпшення загальної 5-річної виживаності при видаленні селезінки. У дев’яти ретроспективних роботах виживаність була більшою в групі хворих, у яких селезінку не видаляли, ще в семи дослідженнях достовірних відмінностей між групами не виявлено. У 2015 р. опубліковано результати рандомізованого клінічного дослідження T. Sano та співавт., присвяченого цьому питанню. Автори заперечують необхідність спленектомії при раку верхньої та середньої третини шлунка без залучення великої кривизни шлунка або поширення пухлини на селезінку. Невирішеним залишається питання щодо видалення селезінки для адекватнішого видалення 10-го та 11-го лімфатичного колекторів у пацієнтів з поширенням пухлини на велику кривизну шлунка або за наявності клінічних даних щодо метастазування в групи лімфатичних вузлів № 4sb та/або № 10.

Ключові слова: рак шлунка, спленектомія, загальна виживаність, ускладнення, летальність.

 

Профилактическая спленэктомия в хирургии рака желудка

А. П. Колесник, И. П. Колесник

D2-лимфодиссекция при раке желудка признана золотым стандартом хирургического лечения в мире, однако некоторые ее аспекты остаются дискуссионными. Так, вопрос профилактической спленэктомии при раке верхней и средней трети желудка остается открытым. Проведен анализ рандомизированных проспективных и ретроспективных исследований, посвященных этой проблеме. Авторы трех рандомизированных клинических исследований отметили тенденцию к улучшению общей 5-летней выживаемости у пациентов со спленэктомией. Только в одном ретроспективном исследовании отмечено улучшение общей 5-летней выживаемости при удалении селезенки. В девяти ретроспективных работах выживаемость была больше в группе больных, у которых селезенку не удаляли, еще в семи исследованиях достоверных отличий между группами не обнаружено. В 2015 г. опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования T. Sano и соавт., посвященного этому вопросу. Авторы исключают необходимость спленэктомии при раке верхней и средней трети желудка без вовлечения большой кривизны желудка или распространения опухоли на селезенку. Нерешенным остается вопрос удаления селезенки для более адекватного удаления 10-го и 11-го лимфатического коллектора у пациентов с распространением опухоли на большую кривизну желудка либо при наличии клинических данных о метастазировании в группы лимфатических узлов № 4sb и/или № 10.

Ключевые слова: рак желудка, спленэктомия, общая выживаемость, осложнения, летальность.

Мова оригіналу: Українська

18. Випадок з практики

 

Повна транспозиція нижньої порожнистої вени: клінічний випадок

І. П. Єрко, С. Б. Балабушко

Нижня порожниста вена — це магістральний венозний стовбур, який несе деоксигеновану кров від нижніх відділів тіла до правого передсердя. Аномалії розвитку нижньої порожнистої вени є наслідком порушення ембріогенезу та персистенції ембріональних венозних систем плода. Більшість випадків є субклінічними та виявляються інтраопераційно або за допомогою додаткових методів дослідження. Хоча частота аномалій невелика, знання судинної архітектоніки має важливе значення при плануванні та проведенні оперативного втручання на органах заочеревинного простору. Описано випадок повної транспозиції нижньої порожнистої вени та наведено огляд літератури на цю тему. 

Ключові слова: нижня порожниста вена, аномалія розвитку, повна транспозиція.

 

Полная транспозиция нижней полой вены: клинический случай

И. П. Єрко, С. Б. Балабушко

Нижняя полая вена — это магистральный венозный ствол, несущий деоксигенированную кровь от нижних отделов тела к правому предсердию. Аномалии развития нижней полой вены связаны с нарушением эмбриогенеза и персистенции эмбриональных венозних систем плода. Большинство таких случаев являются субклиническими и диагностируются интраоперационно или с помощью дополнительных методов обследования. Хотя частота аномалий нижней полой вены невысокая, знание сосудистой архитектоники имеет важное значение для планирования и выполнения оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства. Описан случай полной транспозиции нижней полой вены и приведен обзор литературы по данной теме.

Ключевые слова: нижняя полая вена, аномалия развития, полная транспозиция.

Мова оригіналу: Українська

19. Випадок з практики

 

Комбінована спінальна анестезія при лапараскопічних абдомінальних оперативних втручаннях у пацієнта із супутньою бульозною емфіземою легень

Ф. С. Глумчер, О. П. Мельник, Ю. Л. Кучин, А. І. Мойсеєнко, О. А. Донець, С. О. Солярик, Т. Ю. Сенченко

Описано два клінічних випадки проведення лапароскопічних абдомінальних оперативних втручань в умовах комбінованої анестезії (спінальна анестезія з підтриманням цільового рівня седації) в одного й того самого пацієнта із супутньою двосторонньою генералізованою бульозною емфіземою легень. Розглянуто можливі вентиляційні розлади та способи їх профілактики.

Ключові слова: спінальна анестезія, медикаментозна седація, бульозна емфізема легень, лапароскопічна хірургія, клінічний випадок.

 

Комбинированная спинальная анестезия при лапароскопических абдоминальных оперативных вмешательствах у пациента с сопутствующей буллезной эмфиземой легких

Ф. С. Глумчер, А. П. Мельник, Ю. Л. Кучин, А. И. Мойсеенко, А. А. Донець, С. А. Солярик, Т. Ю. Сенченко

Описаны два клинических случая проведения лапароскопических абдоминальных оперативных вмешательств в условиях комбинированной анестезии (спинальная анестезия с поддержанием целевого уровня седации) у одного и того же пациента с сопутствующей двусторонней генерализованной буллезной эмфиземой легких. Рассмотрены возможные вентиляционные расстройства и пути их профилактики.

Ключевые слова: спинальная анестезия, медикаментозная седация, буллезная эмфизема легких, лапароскопическая хирургия, клинический случай.

Мова оригіналу: Українська

20. Випадок з практики

 

Випадок лікування гострого некротичного панкреатиту у хворого похилого віку

Я. М. Сусак, О. А. Ткаченко, Е. В. Свєтлічний, О. В. Ходзинський, О. О. Дирда

Описано клінічний випадок лікування хворого віком 75 років з гострим некротичним панкреатитом. Хворого після госпіталізації протягом 6 діб проліковано у відділенні інтенсивної терапії. З приводу гострих постнекротичних рідинних скупчень та відмежованих постнекротичних рідинних скупчень заочеревинної клітковини на першому етапі застосовано малоінвазивні хірургічні технології — пункції та дренування під ультразвуковим контролем. Через їх недостатню ефективність на 62-гу добу від початку захворювання виконано некрсеквестректомію з лапаротомного доступу. В післяопераційний період у хворого сформувалася постнекротична кіста підшлункової залози, з приводу чого хворого прооперовано через 17 міс від початку захворювання. Як наслідок перенесеного гострого некротичного панкреатиту в пацієнта розвинулися тяжка форма зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози та цукровий діабет. Лікування хворих з некротичним панкреатитом потребує тісної співпраці лікарів-реаніматологів, хірургів і гастроентерологів.

Ключові слова: гострий некротичний панкреатит, хірургічні технології, ускладнення в післяопераційний період.

 

Случай лечения острого некротического панкреатита у больного пожилого возраста

Я. М. Сусак, А. А. Ткаченко, Э. В. Светличный, А. В. Ходзинский, А. О. Дырда

Приведено описание клинического случая лечения больного 75 лет с острым некротическим панкреатитом. Больной после госпитализации в течение 6 суток пролечен в отделении интенсивной терапии. По поводу острых постнекротических жидкостных скоплений и отграниченных постнекротических жидкостных скоплений забрюшинной клетчатки на первом этапе применены малоинвазивные хирургические технологии — пункции и дренирование под ультразвуковым контролем. Из-за их недостаточной эффективности на 62-е сутки от начала заболевания выполнена некрсеквестрэктомия из лапаротомного доступа. В послеоперационный период у больного сформировалась постнекротическая киста поджелудочной железы, по поводу которой больной прооперирован через 17 мес от начала заболевания. Как следствие перенесенного острого некротического панкреатита у пациента развились тяжелая форма внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и сахарный диабет. Лечение больных с некротическим панкреатитом требует тесного сотрудничества врачей-реаниматологов, хирургов и гастроэнтерологов.

Ключевые слова: острый некротический панкреатит, хирургические технологии, осложнения в послеоперационный период.

Мова оригіналу: Українська

21. Підготовка кадрів

 

Організація та роль студентського наукового гуртка у практичній реалізаці ї знань студентами медичних вищих навчальних закладів

Н. Ю. Літвінова, В. А. Черняк, О. І. Кефелі-Яновська, Д. Є. Дубенко, С. Ю. Школьний, В. Б. Орел, Б. М. Коваль

В умовах впровадження кредитно-трансферної системи, коли велика кількість навчального матеріалу виноситься на самостійне опрацювання, зростає роль студентських наукових гуртків (СНГ) у медичній освіті. Позанавчальні наукові заходи дають змогу не лише поглибити наявні знання, а в деяких випадках і створити у студента початковий теоретичний базис з певної дисципліни. Студентські наукові гуртки також покликані надати студентам доступ до оволодіння практичними навичками, які, на жаль, є слабкою стороною сучасної медичної освіти.

Мова оригіналу: Українська

22. Пам'яті вченого

 

Пам’яті Геннадія Васильовича Книшова

1 листопада 2015 р. на 82-му році пішов із життя Геннадій Васильович Книшов, Герой України, видатний кардіохірург, президент Асоціації серцевосудинних хірургів України, академік НАН України, академік НАМН України, академік РАМН, директор Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова НАМН України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри серцево-судинної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика. 

Мова оригіналу: Українська


Видавництво


Послуги


Партнери


Рекламодавці


Передплата








© Видавнича група
«ВІТ-А-ПОЛ»