Українською | English
usaid banner

Номер журналу. Статті

№1(49) // 2014

 

Обкладинка

 

1. Ювілеї

 

К 75-летию Владимира Ивановича Мамчича

16 ноября 2013 г. исполнилось 75 лет со дня рождения и 51 год врачебной, научной и педагогической деятельности доктора медицинских наук, профессора кафедры хирургии и проктологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика Владимира Ивановича Мамчича.

2. Передова стаття

 

Віддалені результати мастопексії: роль поверхневої фасції молочної залози

В. Г. Мішалов, І. А. Назаренко, О. М. Грабовий, В. В. Храпач, Л. Ю. Маркулан, В. М. Іванцок

Мета роботи— вивчити морфометричні та гістологічні варіанти заднього листка поверхневої фасції молочної залози (ПФ МЗ) та оцінити їх зв’язок із птозом МЗ, зокрема після її ендопротезування і мастопексії.

Матеріали і методи. Морфометричні показники ПФМЗ (середня питома оптична щільність (ПОЩ) і стандартне відхилення середньої величини ПОЩ (СВ ПОЩ)) вивчали у 37 жінок, які не народжували та яким виконали протезування МЗ (група П), і у 58 жінок з постлактаційним (1-ша вагітність) птозом МЗ, яким проведено протезування та мастопексію (група П+М. Протези встановлювали субмускулярно. В обох групах оцінювали частоту птозу МЗ через два роки після операції і його зв’язок з характеристиками зразків фасції. Фрагмент ПФ МЗ розміром 0,5 × 0,5 см відбирали під час операції з ділянки, розташованої у проекції п’ятого ребра по середньо-ключичній лінії. Отримані препарати вивчали та фотографували за допомогою мікроскопа Nikon Eclipse 80i з камерою DS-5SMc/L2 за стандартизованих умов. На отриманих зображеннях у 10 ділянках за допомогою системи аналізу зображення ImageJ 1,46 визначали ПОЩ і СВ ПОЩ сполучної тканини у кожному пікселі зображення зразка ПФМЗ. Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою статистичної комп’ютерної програми SPSS 17.0 for Windows.

Результати та обговорення. У групі П значення ПОЩ ПФ МЗ становило у середньому — 138,1 ± 3,9, СВ ПОЩ — 19,3 ± 0,8, спів відношення величин ПОЩ і СВ ПОЩ (індекс щільності (ІЩ) фасції) — 7,7 ± 0,5. За даними кореляційного аналізу, між середніми величинами ПОЩ і СВ ПОЩ не виявлено достовірного зв’язку (r = 0,188; р = 0,264). За даними гістологічного дослідження встановлено, що фасціальний листок мав «розсипний» тип розташування колагенових волокон в 11 (29,7 %) пацієнток, «компактний» — у 26 (70,3 %). Через два роки після мастопексії в групі П у 4 (11,4 %) пацієнток виник птоз МЗ ІІ ступеня, у 5 (14,3 %) — І ступеня. Птоз був достовірно пов’язаний з характеристиками ПФМЗ: ПОЩ — r = –0,348, СВ ПОЩ — r = +0,398, ІЩ — r = –0,608 (усі р < 0,05). У групі П+М величина ПОЩ у середньому становила 126,8 ± 2,2, СВ ПОЩ — 21,9 ± 0,7, ІЩ — 6,1 ± 0,2. Через два роки після операції рецидив гравітаційного птозу ІІ ступеня виник у 14 (24,1 %) пацієнток, І ступеня — у 12 (20,7 %), він не залежав від виду оперативного втручання (χ2 = 3,66; р = 0,30). У пацієнток з післялактаційним птозом МЗ переважав «розсипний» тип фасції — 56,9 %. Кореляційний аналіз установив наявність достовірних кореляційних зв’язків рецидиву птозу МЗ з масою МЗ (r = 0,25), СВ ПОЩ (r = 0,43), ІЩ (r = 0,47) і типом фасції (r = 0,37).

Висновки. Виявлено гістологічну та морфометричну гетерогенність заднього листка фасції Скарпа у жінок молодого віку без птозу МЗ, зумовлену різною товщиною колагенових волокон і різною щільністю їх розташування. У пацієнток з післялактаційним птозом МЗ переважає розсипний тип фасції (56,9 %), достовірно меншою є середня ПОЩ зразків фасції і більшим СВ ПОЩ порівняно з пацієнтками без птозу МЗ. Рецидивний птоз МЗ достовірно корелює із СВ ПОЩ (r = 0,43), ІЩ (r = 0,47) та гістологічним типом заднього лиска фасції Скарпа (r = 0,37).

Ключові слова: молочна залоза, фасція Скарпа, гістологія, морфометрія, післяоперційний птоз молочної залози.

 

Отдаленные результаты мастопексии: роль поверхностной фасции молочной железы

В. Г. Мишалов, И. А. Назаренко, А. Н. Грабовой, В. В. Храпач, Л. Ю. Маркулан, В. М. Иванцок

Цель работы — изучить морфометрические и гистологические варианты заднего листка поверхностной фасции молочной железы (ПФ МЖ) и оценить их связь с птозом МЖ, в том числе после ее эндопротезирования и мастопексии.

Материалы и методы. Морфометрические показатели ПФМЖ (средняя удельная оптическая плотность (УОП) и стандартное отклонение средней величины УОП (СО УОП)) изучали у 37 нерожавших женщин, которым выполнили протезирование МЖ (группа П) и у 58 женщин с постлактационным (1-я беременность) птозом МЖ, которым провели протезирование и мастопексию (группа П+М). Протезы устанавливали субмускулярно. В обеих группах оценивали частоту птоза МЖ через два года после операции и его связь с характеристиками образцов фасции. Фрагмент ПФМЖ размером 0,5 × 0,5 см отбирали во время операции из участка, расположенного в проекции пятого ребра по средне-ключичной линии. Полученные препараты изучали и фотографировали с помощью микроскопа Nikon Eclipse 80i с камерой DS-5SMc/L2 при стандартизированных условиях. На полученных изображениях в 10 участках с помощью системы анализа изображения ImageJ 1,46 определяли УОП и СО УОП соединительной ткани в каждом пикселе изображения образца ПФМЖ. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистической компьютерной программы SPSS 17.0 for Windows.

Результаты и обсуждение. В группе П значение УОП ПФМЖ составляло в среднем 138,1 ± 3,9, СО УОП — 19,3 ± 0,8, величина соотношения УОП и СО УОП (индекс плотности (ИП) фасциии) — 7,7 ± 0,5. По данным корреляционного анализа, между средней величиной УОП и СО УОП не выявлено достоверной связи (r = 0,188; р = 0,264). По данным гистологического исследования установлено, что фасциальный листок имел «рассыпной» тип расположения коллагеновых волокон у 11 (29,7 %) пациенток, «компактный» — у 26 (70,3 %). Через два года после мастопексии в группе П у 4 (11,4 %) пациенток возник птоз II степени, у 5 (14,3 %) — І степени. Корреляционный анализ показал, что птоз был достоверно связан с характеристиками ПФМЖ: УОП — r = –0,348, СО УОП — r = 0,398, ИП — r = –0,608 (все р < 0,05). В группе П+М величина УОП в среднем составляла 126,8 ± 2,2, СО УОП — 21,9 ± 0,7, ИП — 6,1 ± 0,2. Через два года после операции рецидив гравитационного птоза I степени возник у 14 (24,1 %) женщин, II степени — у 12 (20,7 %), он не зависел от вида оперативного вмешательства (χ2 = 3,66; р = 0,30). Корреляционный анализ установил наличие достоверных корреляционных связей рецидива птоза МЖ с массой МЖ (r = 0,25), СО УОП (r = 0,43), ИП (r = 0,47) и типом фасции (r = 0,37).

Выводы. Установлено гистологическую и морфометрическую гетерогенность заднего листка фасции Скарпа у женщин молодого возраста без птоза МЖ, обусловленную разной толщиной коллагеновых волокон и разной плотностью их расположения. У пациенток с послелактационным птозом МЖ преобладал рассыпной тип фасции — 56,9 %, достоверно меньшей была средняя УОП образцов фасции и большее СО УОП по сравнению с пациентками без птоза МЖ. Рецидивный птоз МЖ достоверно коррелирует с СО УОП (r = 0,43), ИП (r = 0,47) и гистологическим типом заднего листка фасции Скарпа (r = 0,37).

Ключевые слова: молочная железа, фасция Скарпа, гистология, морфометрия, послеоперационный птоз молочной железы.

3. Оригінальні дослідження

 

Чинники ризику рецидиву виразкової хвороби після паліативних відкритих та лапароскопічних втручань з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки

М. І. Тутченко, Д. В. Ярощук, О. В. Васильчук, Л. Ю. Маркулан

Мета роботи— обґрунтувати показання до радикальних оперативних втручань у хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки на підставі визначення чинників ризику рецидиву виразкової хвороби (ВХ) після паліативних відкритих та лапароскопічних втручань.

Матеріали і методи. У проспективне дослідження залучено 181 хворого з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки. Лапароскопічні паліативні (ушивання перфоративного отвору) або умовно-радикальні (пілородуоденопластика) операції виконано 92 хворим, аналогічні операції «відкритим» способом — 89 хворим. Оцінювали частоту рецидиву ВХ через 2 роки після операції та визначали чинники ризику рецидиву.

Результати та обговорення. Чинниками ризику рецидиву ВХ є: тривалість виразкового анамнезу понад 10 років, свідоме недотримання противиразкової терапії, спадковість, відсутність інфікованості Helicobacter pylori, зловживання алкоголем, виражений періульцерозний інфільтрат, діаметр якого в 2,2 разу перевищує діаметр виразкового дефекту, толерантність до інгібіторів протонної помпи. Хворі, які мають хоча б один із наведених чинників, належать до групи високого ризику. Дворічна частота рецидиву ВХ у них більша (38,3 проти 5,8 % у хворих групи низького ризику) і не залежить від методики операції (відкрита чи лапароскопічна). Найбільш значущі чинники ризику ВХ пов’язані з кислотно-пептичним чинником і можуть бути модифіковані внаслідок виконання радикальних органозберігальних операцій.

Висновки. Частка хворих групи ризику (які мають хоча б один із чинників ризику) становить 38,1 % від загальної кількості хворих з перфоративною виразкою. Дворічна частота рецидиву виразки у хворих групи високого ризику достовірно більша, ніж у хворих групи низького ризику, і не залежить від методики операції.

Ключові слова: перфоративна виразка, чинники ризику рецидиву виразкової хвороби, селективна проксимальна ваготомія.

 

Факторы риска рецидива язвенной болезни после паллиативных открытых и лапароскопических операций при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки

М. И. Тутченко, Д. В. Ярощук, А. В. Васильчук, Л. Ю. Маркулан

Цель работы — обосновать показания к радикальным оперативным вмешательствам у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки на основании определения факторов риска рецидива язвенной болезни (ЯБ) после паллиативных открытых и лапароскопических вмешательств.

Материалы и методы. В проспективное исследование привлечен 181 больной с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки. Лапароскопические паллиативные (ушивание перфорации) или условно-радикальные (пилородуоденопластика) операции выполнены 92 больным, аналогичные операции «открытым» способом — 89 больным. Оценивали частоту рецидива язвенной болезни через 2 года после операции и определяли факторы риска рецидива.

Результаты и обсуждение. Факторами риска рецидива ЯБ являются: продолжительность язвенного анамнеза более 10 лет, сознательное несоблюдение противоязвенной терапии, наследственность, отсутствие инфицированности Helicobacter pylori, злоупотребление алкоголем, выраженный периульцерозный инфильтрат, диаметр которого в 2,2 раза превышает диаметр язвенного дефекта, толерантность к ингибиторам протонной помпы. Больные, имеющие хотя бы один из факторов риска, относятся к группе высокого риска. Двухлетняя частота рецидива ЯБ у них больше (38,3 по сравнению с 5,8 % у больных группы низкого риска) и не зависит от методики операции (открытая или лапароскопическая). Наиболее значимые факторы риска ЯБ связаны с кислотно-пептическим фактором и могут быть модифицированы путем выполнения радикальных органосохраняющих операций.

Выводы. Доля больных группы риска (имеющих хотя бы один из факторов риска) составляет 38,1 % от общего количества больных с перфоративной язвой. Двухлетняя частота рецидива язвы у больных высокого риска достоверно больше, чем у больных группы низкого риска, и не зависит от методики операции.

Ключевые слова: перфоративная язва, факторы риска рецидива язвенной болезни, селективная проксимальная ваготомия.

4. Оригінальні дослідження

 

Функціональні результати лікування хворих із симптомами нижніх сечових шляхів, спричинених доброякісною гіперплазією передміхурової залози, після відкритих і трансуретральних операцій

С. В. Головко, О. Ф. Савицький

Мета роботи— визначити сучасний статус монополярної трансуретральної резекції простати, відкритої крізьміхурової аденомектомії та інноваційних трансуретральних методик (мінімально інвазивного хірургічного лікування), які найчастіше застосовують, включаючи біполярну трансуретральну резекцію простати, калій-титаніл-фосфатну лазерну вапоризацію простати і літій-триборатну лазерну вапоризацію (120 Вт), на підставі аналізу функціональних результатів та ускладнень, пов’язаних з традиційними і малоінвазивними методами лікування.

Матеріали і методи. Проаналізовано функціональні результати й ускладнення після калій-титаніл-фосфатної (n = 140) і літій-триборатної лазерної вапоризації, 120 Вт (n = 60), монополярної (n = 180) та біполярної (n = 72) трансуретральної резекції простати, а також відкритої крізьміхурової аденомектомії (n = 192), виконаних з приводу доброякісної гіперплазії передміхурової залози у клініці урології Головного військово-медичного клінічного центру МО України та Одеського національного медичного університету в період з травня 2010 р. до травня 2013 р.

Результати та обговорення. У післяопераційний період спостерігали поліпшення функціональних результатів за Міжнародною шкалою симптомів простати (IPSS), показників якості життя, максимальної швидкості сечовипускання, об’єму залишкової сечі. Відзначено відсутність переваг відкритої простатектомії та мінімально інвазивних методик порівняно з монополярною трансуретральною резекцією. Відкрита аденомектомія має перевагу щодо поліпшення післяопераційних показників за шкалою IPSS порівняно з ендоскопічними методиками при гіперплазії передміхурової залози великого розміру. Це єдина методика зі статистично вірогідною (р = 0,005) перевагою над монополярною трансуретральною резекцією при гіперплазії великого розміру. Жодна з операцій не мала статистично вірогідної переваги порівняно з монополярною транс уретральною резекцією. Однак відкрита простатектомія мала статистично вірогідну перевагу щодо максимальної швидкості сечовипускання над калій-титаніл-фосфатною вапоризацією (80 Вт) при розмірах гіперплазії простати понад 80 см3.

Висновки. Інноваційні лазерні технології (калій-титаніл-фосфатна та літій-триборатна вапоризація) — високоефективні та безпечні методи хірургічного лікування, які забезпечують найсприятливіші умови для відновлення функції нижніх сечових шляхів та сприяють поліпшенню функціональних показників.

Ключові слова: доброякісна гіперплазія передміхурової залози, фотоселективна вапоризація простати, трансуретральна резекція, зварювання біологічних тканин.

 

Функциональные результаты лечения больных с симптомами нижних мочевых путей, вызванных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, после открытых и трансуретральных операций

С. В. Головко, А. Ф. Савицкий

Цель работы — определить современный статус монополярной трансуретральной резекции простаты, открытой чреспузырной аденомэктомии и инновационных трансуретральных методик (минимально инвазивного хирургического лечения), которые чаще всего применяют, включая биполярную трансуретральную резекцию простаты, калий-титанилфосфатную лазерную вапоризацию простаты и литий-триборатную лазерную вапоризацию (120 Вт), на основании анализа функциональных результатов и осложнений, связанных с традиционными и малоинвазивными методами лечения.

Материалы и методы. Проанализированы функциональные результаты и осложнения после калий-титанил-фосфатной (n = 140) и литий-триборатной лазерной вапоризации, 120 Вт (n = 60), монополярной (n = 180) и биполярной (n = 72) трансуретральной резекции простаты, а также открытой чреспузырной аденомэктомии (n = 192), выполненных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы в клинике урологии Главного военно-медицинского клинического центра МО Украины и Одесского национального медицинского университета в период с мая 2010 г. до мая в 2013 г.

Результаты и обсуждение. В послеоперационный период наблюдали улучшение функциональных результатов по Международной шкале симптомов простаты (IPSS), показателей качества жизни, максимальной скорости мочеиспускания, объема остаточной мочи. Отмечено отсутствие преимуществ открытой простатэктомии и минимально инвазивных методик по сравнению с монополярной трансуретральной резекцией. Открытая аденомэктомия имеет преимущество относительно улучшения послеоперационных показателей по шкале IPSS по сравнению с эндоскопическими методиками при гиперплазии предстательной железы большого размера. Это единственная методика со статистически достоверным (р = 0,005) преимуществом над монополярной трансуретральной резекцией при гиперплазии большого размера. Ни одна из операций не имела статистически достоверного преимущества по сравнению с монополярной трансуретральной резекцией. Однако открытая простатэктомия имела статистически достоверное преимущество относительно максимальной скорости мочеиспускания над калий-титанил-фосфатной вапоризацией (80 Вт) при размерах гиперплазии простаты более 80 см3.

Выводы. Инновационные лазерные технологии (калий-титанил-фосфатная и литий-триборатная вапоризация) — высокоэффективные и безопасные методы хирургического лечения, которые обеспечивают наиболее благоприятные условия для восстановления функции нижних мочевых путей и способствуют улучшению функциональных показателей.

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, фотоселективная вапоризация простаты, трансуретральная резекция, сварка биологических тканей.

5. Оригінальні дослідження

 

Морфогенез крайової зони виразок шлунка на тлі антисекреторної терапії після гострої кровотечі

Е. Ф. Барінов, П. Г. Кондратенко, О. М. Сулаєва, С. О. Жаріков

Мета роботи— вивчити морфологічно біоптати крайової зони виразок шлунка після гострої кровотечі в динаміці терапії.

Матеріали і методи. Проаналізовано динаміку морфогенезу крайової зони виразок шлунка у 40 пацієнтів з гострими кровотечами на тлі терапії інгібіторами протонної помпи (ІПП). При оцінці біоптатів ураховували вираженість альтерації слизової оболонки шлунка, інфільтрації лейкоцитами, ангіогенезу (CD131), реакцію міофібробластів (α-SMA), проліферацію клітин (Кі-67).

Результати та обговорення. Показано, що призначення ІПП у комплексі лікування пацієнтів з гострими виразковими кровотечами не лише впливає на секреторну активність залоз, а й виявляє протизапальний ефект, обмежує вираження вторинної альтерації крайової зони виразок. Відзначено стимуляцію ангіогенезу та проліферації клітин покривного епітелію, однак при цьому виявлено зниження ступеня диференціювання покривного епітелію та збереження лімфоцитарної інфільтрації.

Висновки. Призначення ІПП модулює перебіг запально-репаративного процесу та статус слизово-бікарбонатного бар’єра.

Ключові слова: виразкові кровотечі, інгібітори протонної помпи, запалення, репарація.

 

Морфогенез краевой зоны язв желудка на фоне антисекреторной терапии после острого кровотечения

Э. Ф. Баринов, П. Г. Кондратенко, О. Н. Сулаева, С. О. Жариков

Цель работы — изучить морфологически биоптаты краевой зоны язв желудка после острого кровотечения в динамике терапии.

Материалы и методы. Проанализирована динамика морфогенеза краевой зоны язв желудка у 40 пациентов с острыми кровотечениями на фоне терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). При оценке биоптатов учитывали выраженность альтерации слизистой оболочки желудка, инфильтрации лейкоцитами, ангиогенеза (CD131), реакцию миофибробластов (α-SMA), пролиферацию клеток (Кі-67).

Результаты и обсуждение. Показано, что назначение ИПП в комплексе лечения пациентов с острыми язвенными кровотечениями не только влияет на секреторную активность желез, но и оказывает противовоспалительный эффект, ограничивает выраженность вторичной альтерации краевой зоны язв. Отмечена стимуляция ангиогенеза и пролиферации клеток покровного эпителия, однако при этом выявлено снижение степени дифференцирования покровного эпителия и сохранение лимфоцитарной инфильтрации.

Выводы. Назначение ИПП модулирует течение воспалительно-репаративного процесса и статус слизисто-бикарбонат ного барьера.

Ключевые слова: язвенные кровотечения, ингибиторы протонной помпы, воспаление, репарация.

6. Оригінальні дослідження

 

Медикаментозна стабілізація прогресування аневризми черевного відділу аорти

А. О. Никоненко

Мета роботи— на підставі аналізу даних літератури та результатів власних досліджень розробити комплексну медикаментозну терапію аневризми черевного відділу аорти.

Матеріали і методи. Проаналізовано клінічні дані 40 хворих, які проходили обстеження або лікування у відділенні судинної хірургії Запорізької обласної клінічної лікарні. Середній вік пацієнтів — (69,47 ± 8,45) року. Вивчено рівень гомоцистеїну і ФНП-α. Основні інструментальні методи: томографія аорти, коронароангіографія. Проаналізовано результати морфологічних досліджень стінки аневризми черевного відділу аорти. До контрольної групи залучено 11 хворих, які не отримували стабілізаційної терапії.

Результати та обговорення. За даними комп’ютерної томографії, максимальне розширення черевного відділу аорти становило 52,27 мм. Аналізи крові виявили підвищення рівня ФНП-α і гомоцистеїну. Стінка аневризми черевного відділу аорти мала виражене запалення та була потоншеною. Клітини інфільтратів інтенсивно експресували циклофілін-А. На підставі результатів власних досліджень і даних літератури ми розробили комплексну медикаментозну терапію для стабілізації росту аневризм, до складу якої введено препарати, котрі безпосередньо впливають на патогенез аневризми.

Висновки. Результати застосування комплексної медикаментозної терапії свідчать про її ефективність щодо стабілізації росту аневризми.

Ключові слова: аневризма черевного відділу аорти, стабілізаційна терапія, патогенез аневризми, циклофілін А.

 

Медикаментозная стабилизация прогрессирования аневризмы брюшного отдела аорты

А. А. Никоненко

Цель работы — на основании анализа данных литературы и результатов собственных исследований разработать комплексную медикаментозную терапию аневризмы брюшного отдела аорты.

Материалы и методы. Проанализированы клинические данные 40 больных, проходивших обследование или лечение в отделении сосудистой хирургии Запорожской областной клинической больницы. Средний возраст пациентов — (69,47 ± 8,45) года. Изучен уровень гомоцистеина и ФНО-α. Основные инструментальные методы: томография аорты, коронароангиография. Проанализированы результаты морфологических исследований стенки аневризмы брюшного отдела аорты. Контрольную группу составили 11 больных, которые не получали стабилизирующую терапию.

Результаты и обсуждение. По данным компьютерной томографии, максимальное расширение брюшного отдела аорты составило 52,27 мм. Анализы крови выявили повышение уровня ФНО-α и гомоцистеина. Стенка аневризмы брюшного отдела аорты имела выраженное воспаление и была истончена. Клетки инфильтратов интенсивно экспрессировали циклофилин-А. На основании результатов собственных исследований и данных литературы мы разработали комплексную медикаментозную терапию для стабилизации роста аневризм, в состав которой включены препараты, оказывающие непосредственное действие на патогенез аневризмы.

Выводы. Результаты применения комплексной медикаментозной терапии свидетельствуют о ее эффективности для стабилизации роста аневризмы.

Ключевые слова: аневризма брюшного отдела аорты, стабилизирующая терапия, патогенез аневризмы, циклофилин А.

7. Оригінальні дослідження

 

Застосування протизлукового гелю при резекції ділянки кишечнику на тлі злукового процесу одночасно з пластикою передньої черевної стінки проленовою сіткою в експерименті

В. Г. Мішалов, П. Л. Бик, І. М. Лещишин, В. М. Голінко, О. І. Охоцька

Мета роботи— вивчити вплив застосування протизлукового гелю на поширеність і тяжкість злукового процесу в черевній порожнині, а також на розвиток гнійно-запальних ускладнень при резекції ділянки кишечнику одночасно з пластикою передньої черевної стінки проленовою сіткою в експерименті.

Матеріали і методи. Дослідження проведене на 52 білих щурах лінії Вістар, яким було виконано резекцію кишечнику та в яких не було гнійно-запальних ускладнень у післяопераційний період. Тварини були розподілені на три групи, які статистично не відрізнялися між собою за співвідношенням самців і самок, місцем розкриття кишечнику та застосуванням протизлукового гелю під час попередніх операцій, поширеністю і тяжкістю злукового процесу в черевній порожнині. На першому етапі всім тваринам виконували вісцероліз та резекцію раніше накладеного кишкового анастомозу з формуванням нового. Тваринам групи 1 (16 щурів) жодних інших хірургічних маніпуляцій не виконували, черевну порожнину пошарово ушивали. Тваринам групи 2 (19 щурів) проведено пластику передньої черевної стінки проленовою сіткою за методикою sublay без введення в черевну порожнину протизлукового гелю. Тваринам групи 3 органи черевної порожнини обробляли протизлуковим гелем «Мезогель», після чого виконували пластику передньої черевної стінки проленовою сіткою sublay. Для пластики передньої черевної стінки використовували проленову сітку PML1 Prolene mesh. На другому етапі (через 28 днів) виконували релапаротомію, оцінювали поширеність і тяжкість злукового процесу в черевній порожнині, наявність гнійно-запальних ускладнень. Усі статистичні розрахунки здійснено у програмі SPSS 13.0.

Результати та обговорення. При резекції кишечнику з пластикою передньої черевної стінки проленовою сіткою sublay у щурів достовірно зростає як поширеність (р = 0,001), так і тяжкість злукового процесу в черевній порожнині (р = 0,032). Установлено достовірний позитивний кореляційний зв’язок імплантації проленової сітки з поширеністю злукового процесу (ρ = 0,489; р = 0,003). Аналогічного зв’язку з тяжкістю злук не виявлено (ρ = 0,062; р = 0,723). У тварин групи 3 поширеність злукового процесу в черевній порожнині була достовірно нижчою, ніж у групі 2 (р < 0,001), а тяжкість — достовірно нижчою, ніж у групах 1 та 2 (р = 0,038 та 0,013 відповідно). При застосуванні протизлукового гелю у тварин, яким виконували пластику передньої черевної стінки проленовою сіткою, виявлено сильний достовірний позитивний кореляційний зв’язок (ρ = 0,728; р < 0,001) між використанням «Мезогелю» та зменшенням поширеності злук у черевній порожнині. Гнійнозапальні ускладнення виникли в 11 (64,7 %) щурів групи 3, що достовірно вище порівняно з групою 2 (р = 0,047), де ускладнення мали 6 (31,6 %) щурів, та групою 1, в якій ускладнення виявлено у 4 (25,0 %) тварин (р = 0,047 та р = 0,022 відповідно). У групі 3 сітка повністю прижилася у 9 (52,9 %) тварин, що достовірно (р = 0,041) відрізняється від групи 2, в якій повне приживлення спостерігали у 17 (82,9 %) щурів. Виявлено достовірний позитивний кореляційний зв’язок (ρ = 0,331; р = 0,048) між застосуванням протизлукового гелю та збільшенням частоти гнійно-запальних ускладнень у щурів, яким виконували пластику передньої черевної стінки проленовою сіткою.

Висновки. Після резекції кишечнику з пластикою передньої черевної стінки проленовою сіткою sublay поширеність злукового процесу в черевній порожнині порівняно з тваринами, яким пластику не виконували, достовірно вища. Застосування протизлукового гелю після резекції кишечнику з пластикою передньої черевної стінки проленовою сіткою sublay достовірно зменшує поширеність і тяжкість злукового процесу в черевній порожнині. У разі застосування протизлукового гелю після резекції кишечнику з пластикою передньої черевної стінки проленовою сіткою sublay в експерименті достовірно зростає частка тварин з гнійно-запальними ускладненнями та неприживленням сітчастого протеза.

Ключові слова: злуковий процес, протизлуковий гель, проленова сітка.

 

Применение противоспаечного геля при резекции участка кишечника на фоне спаечного процесса одновременно с пластикой передней брюшной стенки проленовой сеткой в эксперименте

В. Г. Мишалов, П. Л. Бык, И. М. Лещишин, В. Н. Голинко, О. И. Охоцкая

Цель работы — изучить влияние применения противоспаечного геля на распространенность и тяжесть спаечного процесса в брюшной полости, а также на развитие гнойно-воспалительных осложнений при резекции участка кишечника одновременно с пластикой передней брюшной стенки проленовой сеткой в эксперименте.

Материалы и методы. Исследование проведено на 52 белых крысах линии Вистар, которым была выполнена резекция кишечника и у которых не было гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационный период. Животные были распределены на три группы, которые статистически не отличались между собой по соотношению самцов и самок, месту раскрытия кишечника, применению противоспаечного геля во время предыдущих операций, распространенности и тяжести спаечного процесса в брюшной полости. На первом этапе всем животным выполняли висцеролиз и резекцию ранее наложенного кишечного анастомоза с формированием нового. Животным группы 1 (16 крыс) никаких других хирургических манипуляций не выполняли, брюшную полость послойно ушивали. Животным группы 2 (19 крыс) проведена пластика передней брюшной стенки проленовой сеткой по методике sublay без введения в брюшную полость противоспаечного геля. Животным группы 3 органы брюшной полости обрабатывали противоспаечным гелем «Мезогель», после чего выполняли пластику передней брюшной стенки проленовой сеткой sublay. Для пластики передней брюшной стенки использовали проленовую сетку PML1 Prolenemesh. На втором этапе (через 28 дней) выполняли релапаротомию, оценивали распространенность и тяжесть спаечного процесса в брюшной полости, наличие гнойно-воспалительных осложнений. Все статистические расчеты проведены в программе SPSS 13.0.

Результаты и обсуждение. При резекции кишечника с пластикой передней брюшной стенки проленовой сеткой sublay у крыс достоверно увеличивается как распространенность (р = 0,001), так и тяжесть спаечного процесса в брюшной полости (р = 0,032). Установлена достоверная положительная корреляционная связь имплантации проленовой сетки с распространенностью спаечного процесса (ρ = 0,489; р = 0,003). Аналогичной связи с тяжестью спаек не обнаружено (ρ = 0,062; р = 0,723). У животных группы 3 распространенность спаечного процесса в брюшной полости была достоверно ниже, чем в группе 2 (р < 0,001), а тяжесть — достоверно ниже, чем в группах 1 и 2 (р = 0,038 и 0,013 соответственно). При применении противоспаечного геля у животных, которым выполняли пластику передней брюшной стенки проленовой сеткой, обнаружена сильная достоверная положительная корреляционная связь (ρ = 0,728; р < 0,001) между использованием «Мезогеля» и уменьшением распространенности спаек в брюшной полости. Гнойно-воспалительные осложнения возникли у 11 (64,7 %) крыс группы 3, что достоверно выше по сравнению с группой 2 (р = 0,047), где осложнения имели 6 (31,6 %) крыс, и группой 1, в которой осложнения выявлены у 4 (25,0 %) животных (р = 0,047 и р = 0,022 соответственно). В группе 3 сетка полностью прижилась у 9 (52,9 %) животных, что достоверно (р = 0,041) отличается от группы 2, в которой полное приживление наблюдали у 17 (82,9 %) крыс. Обнаружена достоверная положительная корреляционная связь (ρ = 0,331; р = 0,048) между применением противоспаечного геля и увеличением частоты гнойно-воспалительных осложнений у крыс, которым выполняли пластику передней брюшной стенки проленовой сеткой.

Выводы. После резекции кишечника с пластикой передней брюшной стенки проленовой сеткой sublay распространенность спаечного процесса в брюшной полости по сравнению с животными, которым пластику не выполняли, была достоверно выше. Применение противоспаечного геля после резекции кишечника с пластикой передней брюшной стенки проленовой сеткой sublay достоверно уменьшает распространенность и тяжесть спаечного процесса в брюшной полости. В случае применения противоспаечного геля после резекции кишечника с пластикой передней брюшной стенки проленовой сеткой sublay в эксперименте достоверно возрастает доля животных с гнойно-воспалительными осложнениями и неприживлением сетчатого протеза.

Ключевые слова: спаечный процесс, противоспаечный гель, проленовая сетка.

8. Оригінальні дослідження

 

Принципи хірургічного лікування глотково-стравохідного дивертикулу

М. М. Багіров, Р. І. Верещако, А. Н. Агаєв

Мета роботи— удосконалити хірургічну техніку та впровадити нові варіанти операцій для лікування ускладненого і неускладненого глотково-стравохідного дивертикулу.

Матеріали і методи. У клініці в період з 1988 до 2013 р. проліковано 54 пацієнтів з глотково-стравохідним дивертикулом. Чоловіків було 36, жінок — 18, вік — від 24 до 87 років, у середньому — 54,3 року. Ускладнений перебіг захворювання зафіксовано у 64,8 % хворих. Описано діагностичні підходи, які дають змогу уточнити стан дивертикулу, характер ускладнення та обрати оптимальний варіант лікування.

Результати та обговорення. У ранній післяопераційний період спостерігали 1 (1,85 %) ускладнення, у віддалені терміни — 1 (1,85 %) рецидив дивертикулу. Тривалість хірургічного втручання залежала від складності операції і становила від 30 до 220 хв, у середньому — 82 хв. Летальних наслідків не було.

Висновки. Діагностика глотковово-стравохідних дивертикулів потребує особливої ретельності, тому що вони можуть мати ускладнений перебіг. Видалення дивертикулу з роздільним прошиванням слизового і м’язового шарів його гирла та перетином перстневидно-глоткового м’яза дає змогу отримати найкращі результати у найближчий і віддалений період. При дивертикулі, ускладненому рубцевим стенозом глотково-стравохідного переходу, видалення дивертикулу та реконструкція стенозованого сегмента — єдине можливе втручання, яке дає змогу усунути одномоментно складну комбіновану патологію стравоходу і глотки.

Ключові слова: дивертикул, глотка, стравохід, рубцевий стеноз, езофагопластика.

 

Принципы хирургического лечения глоточно-пищеводного дивертикула

М. М. Багиров, Р. И. Верещако, А. Н. Агаев

Цель работы — усовершенствовать хирургическую технику и внедрить новые варианты операций для лечения осложненного и неосложненного глоточно-пищеводного дивертикула.

Материалы и методы. В клинике в период с 1988 по 2013 г. пролечено 54 пациента с глоточно-пищеводным дивертикулом.

Мужчин было 36, женщин — 18, возраст — от 24 до 87 лет, в среднем — 54,3 года. Осложненное течение заболевания зафиксировано у 64,8 % больных. Описаны диагностические подходы, позволяющие уточнить состояние дивертикула, характер осложнения и выбрать оптимальный вариант лечения.

Результаты и обсуждение. В ранний послеоперационный период наблюдали 1 (1,85 %) осложнение, в отдаленные сроки — 1 (1,85 %) рецидив дивертикула. Продолжительность хирургического вмешательства зависела от сложности операции и составляла от 30 до 220 мин, в среднем — 82 мин. Летальных исходов не было.

Выводы. Диагностика глоточно-пищеводных дивертикулов требует особой тщательности, так как они могут иметь осложненное течение. Удаление дивертикула с раздельным прошиванием слизистого и мышечного слоев его устья и пересечением перстневидно-глоточной мышцы позволяет получить наилучшие результаты в ближайший и отдаленный период. При дивертикуле, осложненном рубцовым стенозом глоточно-пищеводного перехода, удаление дивертикула и реконструкция стенозированного сегмента — единственно возможное вмешательство, позволяющее устранить одномоментно сложную комбинированную патологию пищевода и глотки.

Ключевые слова: дивертикул, глотка, пищевод, рубцовый стеноз, эзофагопластика.

9. Оригінальні дослідження

 

Результати використання зварювального електрокоагулятора в хірургії щитоподібної залози

В. Р. Антонів, С. Л. Шляхтич, А. В. Вовканич

Мета роботи— поліпшити результати хірургічного лікування патології щитоподібної залози за допомогою зварювального високочастотного коагулятора.

Матеріали і методи. У 130 хворих використано високочастотні коагулятори ЕХВА-350МС та ЕКВЗ-300 з частотою 66 і 440 кГц у моно- та біполярному режимі, що дало змогу створити умови для коагуляції чи різання між браншами пінцета або затискача.

Результати та обговорення. Електрокоагуляцію під час операції у 121 (93 %) хворого застосовано для запобігання кровотечі. У 9 (7 %) хворих кровоносні судини різного розміру, які спричинили кровотечу, захоплювали пінцетом і коагулювали. Ниткові лігатури застосовували лише для зашивання рани. Це дало змогу зменшити тривалість операції, особливо за рахунок основного етапу, на 40 — 50 хв.

Висновки. Застосування технології високочастотної електрокоагуляції та зварювання м’яких тканин з удосконаленням хірургічної тактики дало змогу відмовитися від використання ниток та зав’язування численних вузлів, забезпечило надійний гемостаз, зменшило тривалість основного етапу операції та поліпшило результати хірургічного лікування патології щитоподібної залози.

Ключові слова: операції на щитоподібній залозі, гемостаз, електрокоагуляція.

 

Результаты использования сварочного электрокоагулятора в хирургии щитовидной железы

В. Р. Антонив, С. Л. Шляхтич, А. В. Вовканич

Цель работы — улучшить результаты хирургического лечения патологии щитовидной железы с помощью сварочного высокочастотного коагулятора.

Материалы и методы. У 130 больных использовали высокочастотные коагуляторы ЕХВА-350МС и ЕКВЗ-300 с частотой 66 и 440 кГц в моно- и биполярном режиме, что позволило создать условия для коагуляции или резания между браншами пинцета или зажима.

Результаты и обсуждение. Электрокоагуляцию в процессе операции у 121 (93 %) больного применили для предупреждения кровотечения. Кровеносные сосуды разного размера у 9 (7 %) больных, которые вызвали кровотечение, захватывали пинцетом и коагулировали. Нитевые лигатуры применяли только для зашивания раны. Это позволило уменьшить длительность операции, особенно за счет основного этапа, на 40 — 50 мин.

Выводы. Применение технологии высокочастотной электрокоагуляции и сваривания мягких тканей с усовершенствованием хирургической тактики позволило отказаться от использования нитей и завязывания многочисленных узлов, обеспечило надежный гемостаз, уменьшило длительность основного этапа операции и улучшило результаты хирургического лечения патологии щитовидной железы.

Ключевые слова: операции на щитовидной железе, гемостаз, электрокоагуляция.

10. Оригінальні дослідження

 

Реконструкція при великих дефектах м’яких тканин у ділянці колінного суглоба з використанням заднього перфорантного клаптя стегна

С. В. Слєсаренко, П. О. Бадюл

Мета роботи— підвищити ефективність реконструктивних хірургічних втручань при реконструкції обширних дефектів м’яких тканин у ділянці колінного суглоба.

Матеріали і методи. За період з 2011 до 2013 р. у клініці з метою закриття великих дефектів шкіри і м’яких тканин у ділянці колінного суглоба прооперовано 7 пацієнтів. Їм виконано пластику із застосуванням заднього перфорантного клаптя стегна: на третьому перфоранті глибокої артерії стегна і на перфоранті підколінної артерії.

Результати та обговорення. В усіх випадках ранові дефекти було ліквідовано і пацієнтів виписано з одужанням. Усі клапті прижилися, ускладнення післяопераційного перебігу не мали критичного характеру і були усунені. Переміщені клапті були схожі за структурою і забарвленням з навколишніми тканинами, вони не змінювали контурів реципієнтної зони.

Висновки. Одноетапна реконструкція великих дефектів м’яких тканин у ділянці колінного суглоба з використанням заднього стегнового перфорантного шкірно-фасціального клаптя дає змогу підвищити ефективність хірургічного лікування (адекватно відновити втрачений шкірний покрив і функцію суглоба), істотно скорочуючи тривалість реабілітації та матеріальні витрати стаціонару порівняно з двохетапними методами крос-пластики або методами, пов’язаними з накладанням мікросудинних анастомозів.

Ключові слова: рани, ранові дефекти, пластика, пропелер-клапті, перфорантні клапті, острівцеві клапті, задній перфорантний клапоть стегна.

 

Реконструкция при обширных дефектах мягких тканей в области коленного сустава с использованием заднего бедренного перфорантного лоскута

С. В. Слесаренко, П. А. Бадюл

Цель работы — повысить эффективность реконструктивных хирургических вмешательств при пластике обширных дефектов мягких тканей в области коленного сустава.

Материалы и методы. За период с 2011 по 2013 г. в клинике с целью закрытия обширных дефектов кожи и мягких тканей в области коленного сустава прооперированы 7 пациентов. Им выполнена пластика с применением заднего перфорантного лоскута бедра: на третьем перфоранте глубокой артерии бедра и на перфоранте подколенной артерии.

Результаты и обсуждение. Во всех случаях раневые дефекты были ликвидированы и пациенты выписаны с выздоровлением. Все лоскуты прижились, осложнения послеоперационного течения не носили критического характера и были устранены. Перемещенные лоскуты были схожи по структуре и окраске с окружающими тканями, они не изменяли контуры реципиентной зоны.

Выводы. Одноэтапная реконструкция обширных дефектов мягких тканей в области коленного сустава с использованием заднего перфорантного лоскута бедра позволяет повысить эффективность хирургического лечения (адекватно восстановить утраченный кожный покров и функцию сустава), существенно сокращая время реабилитации и материальные затраты стационара по сравнению с двухэтапными методами кросс-пластики или методами, связанными с наложением микрососудистых анастомозов.

Ключевые слова: раны, раневые дефекты, пластика, пропеллер-лоскуты, перфорантные лоскуты, островковые лоскуты, задний перфорантный лоскут бедра.

11. Оригінальні дослідження

 

Декомпресія зворотного гортанного нерва при операціях на щитоподібній залозі

В. О. Паламарчук

Мета роботи— вивчити ефективність декомпресії зворотного гортанного нерва при операціях на щитоподібній залозі з вихідними нейропатичними стенозами гортані та дисфонічним синдромом.

Матеріали і методи. Проспективно обстежено 23 пацієнтів з різними захворюваннями щитоподібної залози та однобічними паралічами голосових складок. Усім пацієнтам виконано поєднану операцію — тиреоїдектомію та декомпресію зворотного гортанного нерва. На доопераційному та післяопераційному етапі проведено обстеження, яке передбачало фіброларингоскопію, дослідження максимального часу фонації, спектрального аналізу голосу за програмою Praat. Вивчення самооцінки голосових порушень та їх впливу на якість життя пацієнта проводили за методикою B. Jacobson (VHI -30).

Результати та обговорення. В усіх групах у післяопераційний період зафіксовано достовірне поліпшення аеродинамічних показників і параметрів спектрального аналізу голосу, просторового позиціонування голосової складки, показників психосоціальних порушень. Ефективність декомпресії щодо відновлення координованої рухливості голосової складки в групі з екстраорганною інвазією пухлини щитоподібної залози становила 81,8 %, максимальний час фонації збільшився з (12,7 ± 2,9) до (22,1 ± 1,9) с, показники VHI знизилися з 47,40 ± 2,77 до 7,27 ± 1,26, у групі з лігатурною странгуляцією зворотного гортанного нерва ефективність декомпресії становила 42,8 %.

Висновки. При первинних і повторних операціях на щитоподібній залозі з вихідними порушеннями рухливості голосової складки слід виконувати декомпресію зворотного гортанного нерва, а у разі неможливості її виконання або виявлення повного анатомічного розриву нерва — первинну або відстрочену нейрорафію з одним із периферичних нервів.

Ключові слова: параліч голосових складок, декомпресія зворотного гортанного нерва.

 

Декомпрессия возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе

В. А. Паламарчук

Цель работы — изучить эффективность декомпрессии возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе с исходными нейропатическими стенозами гортани и дисфоническим синдромом.

Материалы и методы. Проспективно обследованы 23 пациента с различными заболеваниями щитовидной железы и односторонними параличами голосовых складок. Всем пациентам выполнена сочетанная операция — тиреоидэктомия и декомпрессия возвратного гортанного нерва. На дооперационном и послеоперационном этапе проведено обследование, которое предусматривало фиброларингоскопию, исследование максимального времени фонации, спектрального анализа голоса по программе Praat. Изучение самооценки голосовых нарушений и их влияния на качество жизни пациента проводили по методике B. Jacobson (VHI -30).

Результаты и обсуждение. Во всех группах зафиксировано достоверное улучшение аэродинамических показателей и параметров спектрального анализа голоса, пространственного позиционирования голосовой складки, показателей психосоциальных нарушений в послеоперационный период. Эффективность декомпрессии относительно восстановления координированной подвижности голосовой складки в группе с экстраорганной инвазией опухоли щитовидной железы составляет 81,8 %, максимальное время фонации увеличилось с (12,7 ± 2,9) до (22,1 ± 1,9) с, показатели VHI снизились с 47,40 ± 2,77 до 7,27 ± 1,26, в группе с лигатурной странгуляцией возвратного гортанного нерва эффективность декомпрессии составила 42,8 %.

Выводы. При первичных и повторных операциях на щитовидной железе с исходным нарушением подвижности голосовых складок следует выполнять декомпрессию возвратного гортанного нерва, а в случае невозможности ее выполнения или выявления полного анатомического перерыва нерва — первичную или отсроченную нейрорафию с одним из периферических нервов.

Ключевые слова: паралич голосовых складок, декомпрессия возвратного гортанного нерва.

12. Оригінальні дослідження

 

Визначення ефективності ультразвукового дебридменту для місцевого лікування ран без активного інфекційного процесу за критичної ішемії у хворих із синдромом діабетичної стопи

М. Б. Горобейко

Мета роботи— оцінити ефективність ультразвукового дебридменту для лікування хворих із синдромом діабетичної стопи з урахуванням ступеня ішемії тканин нижніх кінцівок.

Матеріали і методи. В дослідну групу (ДГ) залучено 42 пацієнтів, які отримували місцеве лікування у вигляді ультразвукового дебридменту, у контрольну групу (КГ) — 27 хворих, яким проводили традиційну гостру некректомію з адекватним дренуванням. Хворих стратифікували за PEDIS. Для ультразвукової обробки використовували апарат Sonoca-180 із сонотродом «копитце». Обробку проводили з робочою частотою 25 кГц. Крізьшкірне визначення парціального тиску (ТсРО2) у тканинах нижньої кінцівки здійснювали апаратом TCM-400 (Radiometrer, Данія) за стандартними методиками. Для об’єктивізації вимірів площі виразкового процесу застосовували цифрову фотокамеру та розроблений програмно-апаратний комплекс WoundVeiwer. Оцінювали як абсолютну площу виразки, так і відносну швидкість загоєння (ВШЗ) за формулою ВШЗ = (1 – S1/S0) · 100 %, де S1 — площа виразки через певний період лікування; S0 — початкова площа виразки.

Результати та обговорення. При ТсРО2 < 19 мм рт. ст. ВШЗ у ДГ становила в середньому (11,15 ± 13,77) % за 4 тиж проти (8,83 ± 5,58) % у КГ (р > 0,05). Незначне загоєння досягається лише на тлі медикаментозної реваскуляризації. 9 хворим з ДГ та 7 — з КГ виконано ампутації на рівні стегна або гомілки протягом 1 — 7 міс після лікування. При 19 < ТсРО2 < 30 мм рт. ст. різниця щодо величини ВШЗ між ДГ та КГ стає статистично значущою через 4 тиж лікування ((45,27 ± 11,35) % за 4 тиж у ДГ і (28,02 ± 8,80) % за 4 тиж у КГ; р < 0,01). При застосуванні апарата не спостерігали жодних ускладнень. У 11 із 17 хворих ДГ (при 19 < ТсРО2 < 30 мм рт. ст.) через 4 тиж лікування зафіксовано загоєння 50 % площі виразки, тоді як у КГ — в 1 хворого з 12.

Висновки. Використання ультразвукового дебридменту достовірно поліпшує загоєння ран за умови мінімально достатнього кровопостачання. За початкового ТсРО2 менше ніж 19 мм рт. ст. достовірне загоєння спостерігається лише за умови одночасної медикаментозної реваскуляризації. За її неефективності загоєння неможливе.

Ключові слова: синдром діабетичної стопи, ультразвуковий дебридмент, загоєння рани, критична ішемія.

 

Определение эффективности ультразвукового дебридмента для местного лечения ран без активного инфекционного процесса при критической ишемии у больных с синдромом диабетической стопы

М. Б. Горобейко

Цель работы — оценить эффективность ультразвукового дебридмента для лечения больных с синдромом диабетической стопы с учетом степени ишемии тканей нижних конечностей.

Материалы и методы. В опытную группу (ОГ) вошли 42 пациента, которые получали местное лечение в виде ультразвукового дебридмента, в контрольную с адекватным дренированием. Больных стратифицировали согласно классификации PEDIS. Для ультразвуковой обработки использовали аппарат Sonoca-80 с сонотродом «копытце». Обработку проводили с рабочей частотой 25 кГц. Чрескожное определение парциального давления (ТсРО2) в тканях нижней конечности осуществляли при помощи аппарата TCM-400 (Radiometrer, Дания) по стандартным методикам. Для объективизации измерений площади язвенного процесса использовали цифровую фотокамеру и разработанный программно-аппаратный комплекс «WoundVeiwer». Оценивали как абсолютную площадь язвы, так и относительную скорость заживления (ОСЗ) по формуле ОСЗ = (1 — S1/S0) · 100 %, где S1 — это площадь язвы через определенный период лечения, S0 — начальная площадь язвы.

Результаты и обсуждение. При ТсРО2 < 19 мм рт. ст. ОСЗ в ОГ составляла в среднем (11,15 ± 13,77) % за 4 нед против (8,83 ± 5,58) % в КГ (р > 0,05). Незначительное заживление достигается только на фоне медикаментозной реваскуляризации. 9 больным ОГ и 7 — КГ выполнены ампутации на уровне бедра или голени в течение 1 — 7 мес после лечения. При 19 < ТсРО2 < 30 мм рт. ст. различия в ОСЗ между ОГ и КГ стали статистически значимыми через 4 нед лечения ((45,27 ± 11,35) % за 4 нед в ОГ и (28,02 ± 8,80) % за 4 нед в КГ; р < 0,01). При применении аппарата не наблюдали никаких осложнений. У 11 из 17 больных ОГ (при 19 < ТсРО2 < 30 мм рт. ст.) через 4 нед лечения зафиксировано заживление 50 % площади язвы, тогда как в КГ — у 1 из 12.

Выводы. Использование ультразвукового дебридмента достоверно улучшает заживление ран при условии минимально достаточного кровоснабжения. При начальном ТсРО2 менее 19 мм рт. ст. достоверное заживление наблюдается только при условии одновременной медикаментозной реваскуляризации. При ее неэффективности заживление было невозможным.

Ключевые слова: синдром диабетической стопы, ультразвуковой дебридмент, заживление раны, критическая ишемия.

13. Оригінальні дослідження

 

Алгоритм етапної післяопераційної антикоагулянтної терапії в кардіохірургії при операціях зі штучним кровообігом

В. К. Гринь, О. В. Демчук, Я. В. Куриленко, Р. В. Шустицький, С. О. Тарасенко, Г. В. Чумак

Мета роботи— поліпшити результати інтенсивної терапії пацієнтів після кардіохірургічних операцій з використанням штучного кровообігу шляхом застосування етапної післяопераційної антикоагулянтної терапії (ЕПАТ).

Матеріали і методи. Обстежено 36 хворих, з них 9 хворим виконано протезування мітрального клапана, 8 — протезування аортального клапана, 3 — двоклапанне протезування, 14 — аортокоронарне шунтування (1 — 3 шунти), у 2 хворих видалено міксому лівого передсердя. Всім пацієнтам у післяопераційний період застосовано алгоритм ЕПАТ з використанням низькомолекулярного гепарину другого покоління — беміпарину: контроль залишкової гіпокоагуляції після штучного кровообігу, визначення анти-Ха-факторної активності та її контроль у динаміці до досягнення цільових значень міжнародного нормалізованого відношення.

Результати та обговорення. На 1-му етапі ЕПАТ при визначенні активованого часткового тромбопластинового часу у 9 (25,0 %) пацієнтів виявлено гіпокоагуляцію, у 21 (58,4 %) — гіперкоагуляцію. На 2-му етапі визначення рівня анти-Ха-факторної активності показало, що у 32 (88,9 %) пацієнтів він був достатнім при дозі беміпарину 3500 МЕ на добу. 4 (11,1 %) пацієнтам знадобилося збільшення дози до 6000 МЕ. На 3-му етапі коригування дози до 6000 МЕ знадобилося у 13,9 % випадків. Низькомолекулярний гепарин відмінено в середньому через (122,4 ± 13,1) год після досягнення величини цільового міжнародного нормалізованого відношення 2,5 у результаті застосування феніліну.

Висновки. ЕПАТ із застосуванням беміпарину в пацієнтів при операціях на серці з використанням штучного кровообігу продемонструвала високу ефективність (відсутність тромбоемболічних ускладнень у післяопераційний період) і безпечність (тяжкі геморагічні ускладнення виявлено в 1 пацієнта). Вона дає змогу індивідуалізувати показання для початку терапії прямими антикоагулянтами і диференційовано проводити її на кожному етапі. Визначено валідні маркери для контролю ефективності та безпечності ЕПАТ на кожному етапі.

Ключові слова: етапна післяопераційна антикоагулянтна терапія, кардіохірургія, анти-Ха-факторна активність, беміпарин.

 

Алгоритм этапной послеоперационной антикоагулянтной терапии в кардиохирургии при операциях с искусственным кровообращением

В. К. Гринь, О. В. Демчук, Я. В. Куриленко, Р. В. Шустицкий, С. А. Тарасенко, Г. В. Чумак

Цель работы — улучшить результаты интенсивной терапии у пациентов после кардиохирургических операций с использованием искусственного кровообращения путем применения этапной послеоперационной антикоагулянтной терапии (ЭПАТ).

Материалы и методы. Обследованы 36 больных, из них 9 выполнено протезирование митрального клапана, 8 — протезирование аортального клапана, 3 — двухклапанное протезирование, 14 — аортокоронарное шунтирование (1 — 3 шунта), у 2 больных удалена миксома левого предсердия. Всем пациентам в послеоперационный период применяли алгоритм ЭПАТ с использованием низкомолекулярного гепарина второго поколения — бемипарина натрия: контроль остаточной гипокоагуляции после искусственного кровообращения, определение анти-Ха-факторной активности и ее контроль в динамике до достижения целевых значений международного нормализованного отношения.

Результаты и обсуждение. На 1-м этапе ЭПАТ при определении активированного частичного тромбопластинового времени у 9 (25,0 %) пациентов выявлена гипокоагуляция, у 21 (58,4 %) — гиперкоагуляция. На 2-м этапе определение уровня анти-Ха-факторной активности показало, что у 32 (88,9 %) пациентов он был достаточный при дозе бемипарина 3500 МЕ в сутки. 4 (11,1 %) пациентам потребовалось увеличение дозы до 6000 МЕ. На 3-м этапе корректировка дозы до 6000 МЕ потребовалась в 13,9 % случаев. Низкомолекулярный гепарин отменяли в среднем через (122,4 ± 13,1) ч при достижении величины целевого международного нормализованного отношения 2,5 в результате применения фенилина.

Выводы. ЭПАТ с применением бемипарина у пациентов при операциях на сердце с использованием искусственного кровообращения продемонстрировала высокую эффективность (отсутствие тромбоэмболических осложнений в послеоперационный период) и безопасность (тяжелые геморрагические осложнения отмечены у 1 пациента). Она позволяет индивидуализировать показания для начала терапии прямыми антикоагулянтами и дифференцированно проводить ее на каждом этапе. Определены валидные маркеры для контроля эффективности и безопасности ЭПАТ на каждом этапе.

Ключевые слова: этапная послеоперационная антикоагулянтная терапия, кардиохирургия, анти-Ха-факторная активность, бемипарин.

14. Оригінальні дослідження

 

Комплексне лікування трофічних виразок нижніх кінцівок у пацієнтів з дезагрегаційною тромбоцитопатією

Р. М. Козубович, О. І. Сопко, І. Л. Заря, Р. І. Верещако, Б. М. Коваль, В. В. Вальчук, О. І. Кундельський

Мета роботи— проаналізувати результати комплексного лікування трофічних виразок нижніх кінцівок у пацієнтів з дезагрегаційною тромбоцитопатією (ДТ).

Матеріали і методи. У проспективне дослідження залучено 40 пацієнтів, у яких діагностовано ДТ. Усі хворі мали трофічні виразки нижніх кінцівок венозної етіології у фазу альтерації. Середня тривалість існування трофічних виразок — (4,3 ± 1,5) року. Загальна площа виразкової поверхні — від 35 до 155 см2. Гемостазіопатії верифікували у пацієнтів за допомогою анкетиопитувальника анамнестичного скринінгу геморагічного синдрому і дослідження системи гемостазу. Через виражені геморагічні вияви всім хворим застосовано неспецифічну гемостатичну терапію. Пацієнтів розподілили на дві групи. У 1-й групі (20 хворих) для лікування виразкових дефектів незалежно від стадії ранового процесу використовували антибактеріальний препарат тиротрицин («Тирозур») у вигляді гелю та порошку, у 2-й групі (20 хворих) для місцевого лікування трофічних виразок застосовували мазеві пов’язки («Левомеколь», «Офлокаїн», мірамістин, метилурацил) залежно від фази ранового процесу. Завершували лікування виразкових дефектів нижніх кінцівок в обох групах після доопераційної підготовки автодермопластикою за Тиршем.

Результати та обговорення. На тлі неспецифічної гемостатичної терапії у 38 пацієнтів з ДТ під час місцевого лікування трофічних виразок не зафіксовано геморагічних ускладнень. Після проведеного лікування у пацієнтів 1-ї групи відзначено суттєве поліпшення мікробного пейзажу, в 2-й групі показники не досягли безпечних значень. У разі лікування тиротрицином очищення ран спостерігали на 6-ту–7-му добу, появу грануляційної тканини і крайової епітелізації — на 12 — 14-ту. Очищення від гнійно-некротичних мас та виповнення грануляційною тканиною дна рани дало змогу успішно виконати

Ключові слова: дезагрегаційна тромбоцитопатія, трофічна виразка, тиротрицин.

 

Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей у пациентов с дезагрегационной тромбоцитопатией

Р. Н. Козубович, А. И. Сопко, И. Л. Заря, Р. И. Верещако, Б. М. Коваль, В. В. Вальчук, О. И. Кундельский

Цель работы — проанализировать результаты комплексного лечения трофических язв нижних конечностей у пациентов с дезагрегационной тромбоцитопатией (ДТ).

Материалы и методы. В проспективное исследование привлекли 40 пациентов, у которых была диагностирована ДТ. Все больные имели трофические язвы нижних конечностей венозной этиологии в фазу альтерации. Средняя продолжительность существования трофических язв составляла (4,3 ± 1,5) года. Общая площадь язвенной поверхности — от 35 до 155 см2. Гемостазиопатии верифицировали у пациентов с помощью анкеты-опросника анамнестического скрининга геморрагического синдрома и исследования системы гемостаза. В связи с выраженными геморрагическими проявлениями всем больным была применена неспецифическая гемостатическая терапия. Пациентов распределили на две группы. В 1-й группе (20 больных) для лечения язвенных дефектов независимо от стадии раневого процесса использовали антибактериальный препарат тиротрицин («Тирозур») в виде геля и порошка, во 2-й группе (20 больных) для местного лечения трофических язв применяли мазевые повязки («Левомеколь», «Офлокаин», мирамистин, метилурацил) в зависимости от фазы раневого процесса. Завершали лечение язвенных дефектов нижних конечностей в обеих группах после дооперационной подготовки аутодермопластикой по Тиршу.

Результаты и обсуждение. На фоне назначения неспецифической гемостатической терапии у 38 пациентов с ДТ при местном лечении трофических язв не зафиксировано геморрагических осложнений. После проведенного лечения у пациентов 1-й группы отмечено существенное улучшение микробного пейзажа, во 2-й группе показатели не достигли безопасных значений. В случае лечения тиротрицином очищение ран наблюдали на 6 — 7-е сутки, появление грануляционной ткани и краевой эпителизации — на 12 — 14-е. Очищение от гнойно-некротических масс и заполнение грануляционной тканью дна раны позволило успешно выполнить аутодермопластику по Тиршу. Во 2-й группе заживление (грануляция и эпителизация) язв происходило на 4 — 6 суток позднее.

Выводы. В лечении трофических язв нижних конечностей у пациентов с ДТ обязательным является назначение неспецифической гемостатической терапии для предотвращения геморрагических осложнений в процессе лечения и адекватной подготовки трофической язвы к аутодерматопластике. В схеме комплексного лечения трофических язв с целью ускорения очищения язвы от некротических масс, стимуляции грануляций и профилактики паратравматической экземы на фоне гемостазиопатий целесообразно применять антибактериальный препарат тиротрицин в виде геля и порошка.

Ключевые слова: дезагрегационная тромбоцитопатия, трофическая язва, тиротрицин.

15. Огляди

 

Особливості лікування непрохідності кишечнику при поширених формах злоякісних новоутворень

А. П. Радзіховський, М. А. Мендель, А. М. Вільгаш, М. О. Йосипенко

Розглянуто окремі питання лікування непрохідності кишечнику при поширених (неоперабельних) формах злоякісних новоутворень (злоякісній кишковій непрохідності (ЗКН)). Незважаючи на те, що частота ЗКН становить 5 — 51 % у пацієнток з раком яєчників і 10 — 28 % у пацієнтів з раком шлунково-кишкового тракту, переважно на пізніх стадіях, а медіана тривалості життя після виникнення симптомів — 30 — 90 днів, такі пацієнти в нашій країні зазвичай отримують допомогу не в спеціалізованих онкологічних закладах (де їм відмовляють у допомозі через онкологічну інкурабельність), а у загальнохірургічних та терапевтичних стаціонарах. Погляди на лікування ЗКН неоднозначні, підхід має бути індивідуальним, який ґрунтується не лише на медичних, а й на етичних та гуманістичних принципах догляду за пацієнтом у кінці життя. Висвітлено питання вибору обсягу інфузійної терапії, харчування, ендоскопічних і паліативних втручань. Рішення про те, чи необхідно ліквідувати симптоми за допомогою хірургічного втручання, потребує індивідуального підходу і чіткого розуміння цілей операції та очікуваної тривалості життя пацієнта.

Ключові слова: непрохідність кишечнику, злоякісні новоутворення, хірургічне лікування.

 

Особенности лечения непроходимости кишечника при распространенных формах злокачественных новообразований

А. П. Радзиховский, Н. А. Мендель, А. М. Вильгаш, М. А. Йосипенко

Рассмотрены отдельные вопросы лечения непроходимости кишечника при распространенных (неоперабельных) формах злокачественных новообразований (злокачественной кишечной непроходимости (ЗКН)). Несмотря на то, что частота встречаемости ЗКН составляет 5 — 51 % у пациенток с раком яичников и 10 — 28 % у пациентов с раком желудочно-кишечного тракта, преимущественно на поздних стадиях, а медиана продолжительности жизни после возникновения симптомов — 30 — 90 дней, такие пациенты в нашей стране обычно получают помощь не в специализированных онкологических учреждениях (где им отказывают в помощи из-за онкологической инкурабельности), а в общехирургических и общетерапевтических стационарах. Взгляды на лечение ЗКН противоречивы, подход требуется индивидуальный, основанный не только на медицинских, но и на этических и гуманистических принципах ухода за пациентами в конце жизни. Освещены вопросы выбора объема инфузионной терапии, питания, эндоскопических и паллиативных вмешательств. Решение о том, стоит ли устранять симптомы с помощью хирургического вмешательства, требует индивидуального подхода и ясного понимания целей операции и ожидаемой продолжительности жизни пациента.

Ключевые слова: непроходимость кишечника, злокачественные новообразования, хирургическое лечение.

16. Огляди

 

Особлива роль цілостазолу в лікуванні пацієнтів з виявами переміжної кульгавості згідно з рекомендаціями доказової медицини

І. М. Гудз

Проаналізовано дані доказової медицини щодо консервативного лікування пацієнтів з периферійними оклюзійними захворюваннями в стадії переміжної кульгавості. Наведено дані досліджень, які патогенетично обґрунтовують доцільність призначення цілостазолу для лікування цієї категорії пацієнтів. Результати багатоцентрових рандомізованих плацебоконтрольованих досліджень свідчать про клінічні та економічні переваги цілостазолу над пентоксифіліном та іншими вазоактивними препаратами при лікуванні пацієнтів з виявами переміжної кульгавості. Існує велика доказова база щодо безпечності тривалого призначення цілостазолу.

Ключові слова: цілостазол, переміжна кульгавість, лікування, доказова медицина.

 

Особенная роль цилостазола в лечении пациентов с проявлениями перемежающейся хромоты согласно рекомендациям доказательной медицины

И. М. Гудз

Проанализированы данные доказательной медицины относительно консервативного лечения пациентов с периферическими окклюзионными заболеваниями в стадии перемежающейся хромоты. Представлены данные исследований, которые патогенетически обосновывают целесообразность назначения цилостазола для лечения данной категории больных. Результаты многоцентровых рандомизированных плацебоконтролированных исследований указывают на клинические и экономические преимущества цилостазола перед пентоксифиллином и другими вазоактивными препаратами при лечении пациентов с проявлениями перемежающейся хромоты. Существует обширная доказательная база относительно безопасности длительного назначения цилостазола.

Ключевые слова: цилостазол, перемежающаяся хромота, лечение, доказательная медицина.

17. Огляди

 

Вікові зміни моторної функції травної системи

Ю. О. Савченко, Т. В. Берегова, Т. М. Фалалєєва, О. А. Скомаровський, Є. С. Козачук

Висвітлено сучасні уявлення про особливості періодичної моторної активності травного каналу залежно від вікових змін іннервації та скоротливої функції гладеньком’язових волокон, які лежать в основі виникнення таких захворювань, як ду оденогастральний рефлюкс, коліти, синдром подразненого кишечнику, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, ентеропатія, закрепи, та можливі шляхи їх фармакологічної корекції.

Ключові слова: вікові зміни, травний канал, моторна функція, гладенькі м’язи, нервові сплетення.

 

Возрастные изменения моторной функции пищеварительной системы

Ю. А. Савченко, Т. В. Береговая, Т. М. Фалалеева, А. А. Скомаровский, Е. С. Козачук

Освещены современные представления обособенностях периодической моторной активности пищеварительного канала в зависимости от возрастных изменений иннервации и сократительной функции гладко мышечных волокон, которые лежат в основе возникновения таких заболеваний, как дуоденогастральный рефлюкс, колиты, синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, энтеропатия, запоры, а так же возможные пути их фармакологической коррекции.

Ключевые слова: возрастные изменения, пищеварительный канал, моторная функция, гладкая мускулатура, нервные сплетения.

18. Огляди

 

Історичні аспекти лімфаденектомії в лікуванні злоякісних пухлин

О. І. Дронов, Є. А. Крючина, А. І. Горлач, Р. Д. Добуш, Д. І. Хоменко

Висвітлено історію вивчення анатомії та фізіології лімфатичної системи, особливостей лімфогенного метас тазування злоякісних пухлин, методик виконання лімфаденектомії.

Ключові слова: лімфаденектомія, злоякісні пухлини, історія.

 

Исторические аспекты лимфаденэктомии в лечении злокачественных опухолей

А. И. Дронов, Е. А. Крючина, А. И. Горлач, Р. Д. Добуш, Д. И. Хоменко

Освещена история изучения анатомии и физиологии лимфатической сис те мы, особенностей лимфогенного метастазирования злокачественных опухо лей, методик выполнения лимфаденэктомии.

Ключевые слова: лимфаденэктомия, злокачественные опухоли, история.

19. Випадок із практики

 

Протезування нижньої порожнистої вени у разі заочеревинної фiбросаркоми

С. В. Єфетов, О. М. Черiпко, О. В. Бондарєв, В. В. Олексенко, Б. С. Вовк, К. А. Алiєв

Описано випадок комбінованого видалення заочеревинної фібросаркоми і протезування нижньої порожнистої вени з добрим клінічним (працездатність повністю відновлено, ECOG — 0) та онкологічним (безрецидивна виживаність на момент контрольного огляду через 20 міс) результатом.

Ключові слова: нижня порожниста вена, заочеревинна фiбросаркома, протезування магістральної судини.

 

Протезирование нижней полой вены при забрюшинной фибросаркоме

С. В. Ефетов, О. Н. Черипко, А. В. Бондарев, В. В. Олексенко, Б. С. Вовк, К. А. Алиев

Описан случай комбинированного удаления забрюшинной фибросаркомы и протезирования нижней полой вены с хорошим клиническим (работоспособность полностью восстановлена, ECOG — 0) и онкологическим (безрецидивная выживаемость на момент контрольного осмотра через 20 мес) результатом.

Ключевые слова: нижняя полая вена, забрюшинная фибросаркома, протезирование магистрального сосуда.

20. Випадок із практики

 

Застосування низькочастотної ультрахвильової кавітації в комплексному лікуванні гнійно-некротичних ран у пацієнтів з цукровим діабетом і тяжкою ішемією нижніх кінцівок

Ю. З. Ліфшиць, Р. Р. Процюк, В. Л. Валецький, П. О. Зайченко, А. М. Жураковський

Мета роботи— вивчити ефективність застосування низькочастотної ультрахвильової кавітації в комплексному лікуванні гнійно-некротичних ран у пацієнтів з цукровим діабетом і тяжкою ішемією нижніх кінцівок.

Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 15 пацієнтів з цукровим діабетом і тяжкою ішемією нижніх кінцівок. Комплекс лікувальних заходів передбачав хірургічну санацію гнійно-некротичного вогнища із застосуванням системи низькочастотної ультрахвильової кавітації.

Результати та обговорення. Застосування розробленого лікувального алгоритму дало змогу досягти загоєння ран у всіх пацієнтів та уникнути у них ампутації кінцівки.

Висновки. Раннє застосування низькочастотної ультрахвильової кавітації при хірургічній оборбці гнійно-некротичних ран — ефективний метод у комплексному лікуванні та профілактиці інфекційних ускладнень у хворих на цукровий діабет з гнійно-некротичними ранами і тяжкою ішемією нижніх кінцівок.

Ключові слова: цукровий діабет, гнійно-некротична рана, діагностика, лікування, низькочастотна ультразвукова кавітація.

 

Применение низкочастотной ультразвуковой кавитации в комплексном лечении гнойно-некротических ран у пациентов с сахарным диабетом и тяжелой ишемией нижних конечностей

Ю. З. Лифшиц, Р. Р. Процюк, В. Л. Валецкий, П. А. Зайченко, А. М. Жураковский

Цель работы — изучить эффективность применения низкочастотной ультразвуковой кавитации в комплексном лечении гнойно-некротических ран у пациентов с сахарным диабетом и тяжелой ишемией нижних конечностей.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 15 больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими ранами и тяжелой ишемией нижних конечностей. Комплекс лечебных мероприятий включал хирургическую санацию гнойно-некротического очага с применением системы низкочастотной ультразвуковой кавитации.

Результаты и обсуждение. Применение разработанного лечебного алгоритма позволило добиться заживления ран у всех пациентов и избежать у них ампутации конечности.

Выводы. Раннее применение низкочастотной ультразвуковой кавитации при хирургической обработке гнойнонекротических ран является эффективным методом в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими ранами и тяжелой ишемией нижних конечностей.

Ключевые слова: сахарный диабет, гнойно-некротическая рана, диагностика, лечение, низкочастотная ультразвуковая кавитация.

21. Особистості

 

Лекарь с отличием. Михаил Булгаков на поприще первой мировой войны

Залпы сражений между Германией и Россией в августе 1914 года... Они кардинально повлияли на ход истории и судьбы непосредственных участников Первой мировой войны. Одним из них был Михаил Булгаков. Известие о начале войны застало его в Саратове, куда он вместе с женой Татьяной Лаппа отправился на каникулы к ее родителям. Родные жены вскоре организовали в попечительстве Казенной палаты в Саратове, которой руководил Николай Николаевич Лаппа, госпиталь на 20 — 30 коек. Уже в первые дни войны в Саратов начали поступать эшелоны с ранеными, до 20 тыс. пострадавших в сутки. Сеть лазаретов в стране быстро увеличивалась. Михаил Афанасиевич был тогда студентом IV курса медицинского факультета Университета Cв. Владимира в Киеве и добровольно вошел в состав небольшой команды упомянутого госпиталя, выполняя фактически обязанности врача. Сохранился трогательный фотоснимок, на котором юный Михаил Булгаков запечетлен в окружении таких же тружеников неотложной медицины.

22. Рецензії

 

Рецензия на учебное пособие: Т. И. Тамм, Б. М. Даценко, В. Б. Борисенко, К. О. Крамаренко «синдром желтухи»

Казалось бы, знание механизмов химических превращений билирубина и его дериватов в крови, желчи, моче и кале в норме и при желтухах различного генеза позволяет достаточно точно предварительно выявить происхождение желтух. В последующем на основании данных анамнеза, клинико-биохимических анализов и современных методов инструментальных исследований диагноз может быть подтвержден или уточнен. Однако до сих пор много нерешенных и дискуссионных вопросов, связанных с диагностикой синдрома желтухи и лечебной тактикой. Мнения ведущих специалистов часто взаимоисключающие.


Видавництво


Послуги


Партнери


Рекламодавці


Передплата








© Видавнича група
«ВІТ-А-ПОЛ»