Українською | English
usaid banner

Номер журналу. Статті

№4(48) // 2013

 

Обкладинка

 

1. Особистості

 

Николай Михайлович Амосов. Хирургическая илиада (к 100-летию со дня рождения)

Значимость провидца в любой отрасли науки заключается, прежде всего, в том, что с течением времени общественный и социальный резонанс его начинаний возрастает. Феномен академика Николая Михайловича Амосова целиком отвечает такой закономерности. Он стоял у истоков торакальной и сердечно-сосудистой хирургии в Украине и во многом предопределил их дальнейшее развитие на десятилетия. Поразитель ный факт: Николай Михайлович как личность вошел в народное сознание. Это редкостное признание, которое человек получает не в силу официального статуса и присвоенных ему званий, он обрел благодаря сплаву талантов, необыкновенного разума и большого сердца, ответственности и совестливости. Милосердие передалось ему от мамы — сельской акушерки.

2. Особистості

 

Мечта о хирургии, ставшая программой жизни

14 сентября отметил 60-летие доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии № 1 НМУ имени А. А. Богомольца, хирург высшей категории, действительный член Украинской технологической академии, вице-президент Ассоциации колопроктологов Украины, заслуженный врач Украины Александр Иванович Пойда.

3. Передова стаття

 

Порівняльна оцінка ефективності радикальних відкритих та лапароскопічних операцій у лікуванні перфоративної виразки дванадцятипалої кишки

М. І. Тутченко, Д. В. Ярощук

Мета роботи — оцінити в ранній та віддалений період ефективність радикальних відкритих і лапароскопічних оперативних втручань у хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки (ПВДПК) та високим ризиком рецидиву.

Матеріали і методи. У дослідження залучено 163 хворих з ПВДПК і чинниками ризику рецидиву виразкової хвороби (ВХ). Пацієнтів розподілено на дві групи. Групу паліативних операцій (ПО) становили 67 хворих, яким виконували паліативні (ушивання виразки) та умовно-радикальні операції (висічення виразки з пілоро- або дуоденопластикою). 37 (55,2 %) пацієнтам проведено лапароскопічні операції, 30 (44,8 %) — відкриті. В групу радикальних операцій (РО) увійшли 96 хворих, яким виконували радикальні операції: відкритим способом (група ВРО, 55 хворих) або за допомогою лапароскопічної техніки (група ЛРО, 41 хворий). Пацієнтів прооперовано в терміни до 12 год з часу виникнення перфорації. Оцінювали ефективність оперативного лікування в групах протягом дворічного післяопераційного періоду.

Результати та обговорення. Термін хірургічного втручання у хворих групи ПО був меншим, ніж у пацієнтів групи РО, — (66,58 ± 2,84) та (216,87 ± 7,48) хв відповідно (р = 0,001). Радикальні лапароскопічні операції потребували більше часу, ніж відкриті, — (288 ± 54) і (163,45 ± 5,18) хв відповідно (р = 0,001). Проте вони асоціювалися з меншою інтенсивністю болю в ранній післяопераційний період та потребою у призначенні наркотичних анальгетиків ((2,63 ± 0,41) і (5,18 ± 0,38) дози), середнім терміном відновлення перистальтики ((2,97 ± 0,08) та (3,63 ± 0,08) доби (р = 0,001)), меншим ліжко-днем ((5,78 ± 0,88) і (8,22 ± 1,11) доби). Через два роки частка відмінних і добрих результатів за шкалою Visik у групі РО становила 83,5 проти 52,3 % у групі ПО (р = 0,001) завдяки зменшенню частоти рецидиву виразки дванадцятипалої кишки до 5,4 % проти 38,8 % у групі ПО, відсутності грижі стравоходного отвору діафрагми (0,0 проти 11,9 %), частоти ерозивного гастродуоденіту (12,5 проти 30,5 %), ерозивного езофагіту — (1,0 проти 13,4 %).

Висновки. Виконання радикальних операцій у хворих з ПВДПК та високим ризиком рецидиву ВХ протягом дворічногоспостереження сприяє стійкому зниженню кислотності і достовірно кращим результатам, ніж виконання нерадикальних операцій. Радикальні операції, які проводять лапароскопічним методом, потребують більшого часу порівняно з тими, які виконують відкритим методом. Вони асоціюються з меншою інтенсивністю болю в ранній післяопераційний період, меншою частотою призначення наркотичних анальгетиків, середнім терміном відновлення перистальтики, меншим ліжкоднем. Також перевагами лапароскопічних операцій є кращий косметичний ефект і відсутність післяопераційних вентральних гриж. Частота добрих і відмінних результатів через 2 роки після радикальних лапароскопічних операцій та радикальних відкритих операцій достовірно не відрізнялася — 82,6 та 84,9 % відповідно.

Ключові слова: перфоративна виразка дванадцятипалої кишки, хірургічне лікування, лапароскопічні радикальні та паліативні втручання.

 

Сравнительная оценка эффективности радикальных открытых и лапароскопических операций в лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки

Н. И. Тутченко, Д. В. Ярощук

Цель работы — оценить в ранний и отдаленный период эффективность радикальных открытых и лапароскопических оперативных вмешательств у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки (ПЯДПК) и высоким риском рецидива.

Материалы и методы. В исследование привлечено 163 больных с ПЯДПК и факторами риска рецидива язвенной болезни (ЯБ). Пациентов распределили на две группы. Группу паллиативных операций (ПО) составили 67 больных, которым выполняли паллиативные (ушивание язвы) и условно-радикальные операции (высечение язвы с пилоро- или дуоденопластикой). 37 (55,2 %) пациентам проведены лапароскопические операции, 30 (44,8 %) — открытые. В группу радикальных операций (РО) вошли 96 больных, которым выполняли радикальные операции: открытым способом (группа ВРО, 55 больных) или с помощью лапароскопической техники (группа ЛРО, 41 больной). Пациенты прооперированы в сроки до 12 ч с момента возникновения перфорации. Оценивали эффективность оперативного лечения в группах в течение двухгодичного послеоперационного периода.

Результаты и обсуждение. Сроки хирургического вмешательства у больных группы ПО были меньшими, чем у пациентов группы РО, — (66,58 ± 2,84) и (216,87 ± 7,48) мин соответственно (р = 0,001). Радикальные лапароскопические операции требовали больше времени, чем открытые, — (288 ± 54) и (163,45 ± 5,18) мин соответственно (р = 0,001). Однако они ассоциировались с меньшей интенсивностью боли в ранний послеоперационный период и потребностью в назначении наркотических анальгетиков ((2,63 ± 0,41) и (5,18 ± 0,38) дозы), средним сроком возобновления перистальтики ((2,97 ± 0,08) и (3,63 ± 0,08) суток (р = 0,001)), меньшим койко-днем ((5,78 ± 0,88) и (8,22 ± 1,11) суток). Через два года доля отличных и хороших результатов по шкале Visik в группе РО составила 83,5 по сравнению с 52,3 % в группе ПО (р = 0,001) благодаря уменьшению частоты рецидива язвы двенадцатиперстной кишки до 5,4 по сравнению с 38,8 % в группе ПО, отсутствию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (0,0 по сравнению с 11,9 %), частоты эрозивного гастродуоденита (12,5 по сравнению с 30,5 %), эрозивного эзофагита (1,0 по сравнению с 13,4 %).

Выводы. Выполнение радикальных операций у больных с ПЯДПК и высоким риском рецидива ЯБ в течение двухгодичного наблюдения обеспечивает стойкое снижение кислотопродуцирующей функции желудка и достоверно лучшие результаты, чем в случае выполнения нерадикальных операций. Радикальные операции, которые проводят лапароскопическим методом, требуют большего времени по сравнению с теми, которые выполняют открытым методом. Они ассоциируются с меньшей интенсивностью боли в ранний послеоперационный период, меньшей частотой назначения наркотических анальгетиков, средним сроком возобновления перистальтики, меньшим койко-днем. Также преимуществами лапароскопических операций являются лучший косметический эффект и отсутствие послеоперационных вентральных грыж. Частота хороших и отличных результатов через 2 года после радикальных лапароскопических операций и радикальных открытых операций достоверно не отличалась — 82,6 и 84,9 % соответственно.

Ключевые слова: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, хирургическое лечение, лапароскопические радикальные и паллиативные вмешательства.

4. Оригінальні дослідження

 

Діагностика та хірургічне лікування гелікобактер-асоційованих перфоративних пілородуоденальних виразок

І. В. Колосович, Б. Г. Безродний, В.О. Красовський, П. В. Чемоданов, М. О. Мірошниченко, М. Г. Джурко

Мета роботи — поліпшити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих на гелікобактерасоційовану гастродуоденальну перфоративну виразку.

Матеріали і методи. У дослідження залучено 158 пацієнтів з гелікобактер-асоційованими перфоративними пілородуоденальними виразками, яких було розподілено на дві групи. Хворі основної групи (82 (51,89 %) особи) в післяопераційний період отримували антибактеріальну терапію перитоніту та інгібітори протонної помпи, хворі контрольної групи (76 (48,10 %)), крім зазначеної терапії, — пероральну антигелікобактерну терапію. Запропоновано методики гастродуоденопластики при гігантських перфоративних дуоденальних виразках, зокрема поєднаних з тубулярним стенозом дванадцятипалої кишки.

Результати та обговорення. У 74,42 % хворих, прооперованих за запропонованими методиками, з 7 — 10-ї доби післяопераційного періоду спостерігали порушення моторно-евакуаторної функції гастродуоденального переходу легкого ступеня, у 23,58 % — порушення середнього ступеня за відсутності симптоматики. Через 4 — 6 міс нормальні показники зафіксовано у 83,72 % пацієнтів. Ерадикації Helicobacter pylori досягнуто у 70 (85,37 %) хворих основної групи та у 67 (88,15 %) — контрольної. Ускладнення антибактеріальної терапії розвинулися у 34,15 і 78,94 % пацієнтів відповідно.

Висновки. Використання вдосконалених методик гастродуоденопластики дало змогу знизити частоту розвитку тяжких розладів моторно-евакуаторної функції вихідного відділу шлунка на 24,32 %. Застосування загальноприйнятих схем антибактеріальної терапії перитоніту в комбінації з інгібіторами протонної помпи в ранній післяопераційний період не поступається за ефективністю ерадикації Helicobacter pylori за рахунок додаткового призначення стандартного антигелікобактерного лікування, водночас сприяючи зниженню частоти розвитку побічних ефектів на 44,79 %.

Ключові слова: перфоративна виразка, перитоніт, Helicobacter pylori.

 

Диагностика и хирургическое лечение хеликобактер-ассоциированных перфоративных пилородуоденальных язв

И. В. Колосович, Б. Г. Безродный, В. А. Красовский, П. В. Чемоданов, М. О. Мирошниченко, Н. Г. Джурко

Цель работы — улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с хеликобактерассоциированными перфоративными пилородуоденальными язвами.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 158 пациентов с хеликобактер-ассоциированными перфоративными пилородуоденальными язвами, которые были распределены в две группы. Пациенты основной группы (82 (51,89 %) лица) в послеоперационный период получали антибактериальную терапию перитонита и ингибиторы протонной помпы, пациенты контрольной (76 (48,10 %)) группы, кроме указанной терапии, — пероральную антихеликобактерную терапию. Предложены методики гастродуоденопластики при перфоративных гигантских дуоденальных язвах, в том числе сочетающихся с тубулярным стенозом двенадцатиперстной кишки.

Результаты и обсуждение. У 74,42 % пациентов, прооперированных с использованием предложенных методик гастродуоденопластики, с 7 — 10-х суток послеоперационного периода отмечали нарушения моторно-евакуаторной функции гастродуоденального перехода легкой степени, у 23,58 % — нарушения средней степени при отсутствии симптоматики. Через 4 — 6 мес нормальные показатели отмечены у 83,72 % пациентов. Эрадикация Helicobacter pylori достигнута у 70 (85,37 %) пациентов основной группы и у 67 (88,15 %) — контрольной. Осложнения антибактериальной терапии развились у 34,15 и 78,94 % пациентов соответственно.

Выводы. Использование усовершенствованных методик гастродуоденопластики позволило снизить частоту развития тяжелых нарушений моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального перехода на 24,32 %. Применение общепринятых схем антибактериальной терапии перитонита в комбинации с ингибиторами протонной помпы в ранний послеоперационный период не уступает по эффективности эрадикации Helicobacter pylori дополнительному назначению стандартных эрадикационных схем, в то же время способствуя снижению частоты розвития побочных эффектов на 44,79 %.

Ключевые слова: перфоративная язва, перитонит, Helicobacter pylori.

5. Оригінальні дослідження

 

Сучасна хірургічна тактика і безпосередні результати лікування гострих виразкових дуоденальних кровотеч

Є. М. Шепетько, В. В. Єфремов

Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 2285 пацієнтіввіком від 13 до 96 ро ків з ГВДК. Їх розподілили на дві групи: основну — 1630 (71,33 %) пацієнтів (2004—2008 рр.) і контрольну — 665 (28,66 %) пацієнтів (1994 і 1996 р.). У лікуван ні застосовували принципи активно-індивідуалізованої хірургічної тактики з урахуванням клініко-ендоскопічної оцінки стану локального гемостазу і прогностичних критеріїв ризику раннього рецидиву кровотечі (РРК), диференційований підхід до виборутерміну, обсягу і методу оперативного втручання.

Резуль та ти та обговорення. В основній групі хірургічна активність становила 3,25 %, післяопераційна летальність — 11,32 %, загальна летальність — 4,36 %. Екстрені операції на висоті кровотечі виконано 1,89 % пацієнтам з тих, кого оперували, невідкладні — 20,75 % пацієнтам, екстрені на висоті рецидиву кровотечі — 45,28 %, відтерміновані — 32,08 %. У кон трольній групі хірургічна активність дорівнювала 47,33 %, післяопераційна летальність — 2,9 %, загальна летальність — 5,95 %. Екстрені операції на висоті кровотечі виконано 8,71 % пацієнтам, невідкладні — 26,45 %, екстрені нависоті рецидиву кровотечі — 9,68 %, відтерміновані — 55,16 %.

Висновки. Тактика лікування хворих з ГВДК на сьогодні активно-індивідуалізована. Серед методів оперативних втручань перевагу слід віддавати радикальним органозберігальним операціям. Зміна тактики хірургічного лікуван ня ГВДК та сис те ми прогнозування РРК дала змогу зменшити частоту операцій на висоті кровотечі в 4,61 разу та виділити групу пацієнтів з високим ризиком РРК, які підлягають невідкладному (превентивному) оперативному втручанню (в строки до 12 год, іноді — до 24 год після госпіталізації) до розвитку рецидиву ду оденальної виразкової кровотечі.

Ключові слова: виразкова дуоденальна кровотеча, пептична виразкова кровотеча, хірургічна тактика.

 

Современная хирургическая тактика и непосредственные результаты лечения острых язвенных дуоденальных кровотечений

Е. Н. Шепетько, В. В. Ефремов

Цель работы — провести анализ консервативного и оперативного лечения острых язвенных ду оденальных кровотечений (ОЯДК) и оценить тактические подходы к ведению пациентов с данной патологией.

Материалы и методы. Проанализированы резуль таты лечения 2285 пациентов в возрасте от 13 до 96 лет с ОЯДК. Их распределили в две группы: основную — 1630 (71,33 %) пациентов (2004—2008 гг.) и контрольную — 665 (28,66 %) пациентов (1994 и 1996 г.). Лечение базировалось на принципах активно-индивидуализированной хирургической тактики с учетом клинико-эндоскопической оценки состояния локального гемостаза и прогностических критериев риска раннего рецидива кровотечения (РРК), дифференцированном подходе к выбору сроков, объема и методов оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение. В основной группе хирургическая активность составила 3,25 %, послеоперационная летальность — 11,32 %, общая летальность — 4,36 %. Экстренные операции на высоте кровотечения выполнены 1,89 % пациентам из числа оперированных, неотложные — 20,75 %, экстренные на высоте рецидива кровотечения — 45,28 %, отсроченные — 32,08 %. В контрольной группе хирургическая активность составила 47,33 %, послеоперационная летальность — 2,9 %, об щая летальность — 5,95 %. Экстренные операции на высоте кровотечения выполнены 8,71 % пациентам, неотложные — 26,45 %, экстренные на высоте рецидива кровотечения — 9,68 %, отсроченные — 55,16 %.

Выводы. Тактика лечения больных с ОЯДК на данный момент является активно-индивидуализированной. Среди методов оперативных вмешательств преимущество следу ет отдавать радикальным органосохраняющим операциям. Из менение тактики хирургического лечения ОЯДК и системы прогнозирования РРК позволило уменьшить частоту операций на вы соте кровотечения в 4,61 раза и выделить группу пациентов с высоким риском РРК, которые подлежат неотложному (пре вентивному) оперативному вмешательству (в сроки до 12 ч, иногда — до 24 ч после госпитализации) до развития реци диваду оденального язвенного кровотечения.

Ключевые слова: язвенное ду оденальное кровотечение, пептическое язвенное кровотечение, хирургическая тактика.

6. Оригінальні дослідження

 

Діагностична цінність моніторингу рH при дуоденогастральному рефлюксі у хворих з ускладненими формами виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

В. В. Комарчук

Мета роботи — оцінити можливості внутрішньошлункового моніторингу рН при обстеженні хворих з ус кладненими формами виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Матеріали і методи. 32 хворим з ус кладненими формами виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (віком від 34 до 52 років) з клінічними ознаками ду оденогастрального рефлюксу, підтвердженими при ендоскопічному і рентге нологічному дослідженні, до операції проведено внутрішньошлунковий рН-моніторинг з використанням ацидогастрографа «АГ-1рН-М» з електродною гастроентерологічною системою.

Результати та обговорення. Аналіз резуль татів заповнення опитувальника, в якому враховано основні симптоми ду оденогастрального рефлюксу, виявив, що у всіх хворих з ус кладненими формами виразкової хвороби дванадцятипалої кишки були клінічні ознаки патологічного рефлюксу. При ендоскопічному дослідженні у 27 хворих на тлі ус кладнених ви разок дванадцятипалої кишки встановлено ознаки ду оденогастрального рефлюксу. Рентгенологічно розлади моторно-ева куаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки виявлено у 22 хворих. При проведенні інтрагастральної рН-метрії у 5 хво рих вста новлено нормоацидність, у 19 — гіперацидність помірну, у 8 — гіперацидність виражену. За наявності ду одено гастрального рефлюксу за даними візуального спостереження (рН-хвилі на дисплеї реєстратора з амплітудою 1—2 од. рН і більше) використовували функціональний тест з прокінетиком (ітоприду гідрохлорид).

Висновки. Внутрішньошлунковий рН-моніторинг — високоінформативний і клінічно важливий метод при обстеженні хворих з ус кладненими формами виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, який дає змогу визначити ступінь ду оденогастрального рефлюксу та об’єктивно оцінити ефективність консервативного й оперативного лікування.

Ключові слова: рН-моніторинг, ду оденогастральний рефлюкс, виразкова хвороба.

 

Диагностическая ценность мониторинга рH при дуоденогастральном рефлюксе у больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

В.В. Комарчук

Цель работы — оценить возможности внутрижелудочного мониторинга рН при обследовании больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы. 32 больным с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (в возрасте от 34 до 52 лет) с клиническими признаками ду оденогастрального рефлюкса, подтвержденными при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании, до операции проведен внутрижелудочный рН-мониторинг с использованием ацидогастрографа «АГ-1рН-М» с электродной гастроэнтерологической системой.

Результаты и обсуждение. Анализ резуль татов заполнения специального опросника, в котором учтены основные симптомы ду оденогастрального рефлюкса, показал, что у всех больных с осложненными формами язвенной болезни две надцатиперстной кишки были клинические признаки патологического рефлюкса. При эндоскопическом исследовании у 27 больных на фоне осложненных язв двенадцатиперстной кишки ус тановлены признаки ду оденогастрального рефлюкса. Рен тгенологически расстройства моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены у 22 больных. При проведении интрагастральной рН-метрии у 5 больных ус тановлена нормо ацидность, у 19 — гиперацидность умеренная, у 8 — гиперацидность выраженная. При наличии ду оденогастрального рефлюкса по данным визуального наблюдения (рН-волны на дисплее регистратора с амплитудой 1—2 ед. рН и более) использовали функциональный тест с проки нетиком (итоприда гидрохлорид).

Выводы. Внутрижелудочный рН-мониторинг является высокоинформативным и клинически важным методом при обследовании больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, позволяющим оп ределить степень ду оденогастрального рефлюкса и объективно оценить эффективность консервативного и оперативного лечения.

Ключевые слова: рН-мониторинг, дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь.

7. Оригінальні дослідження

 

Хірургічне лiкування раку проксимального вiддiлу шлунка

Ю. О. Вінник, В. В. Олексенко, С. В. Єфетов, К. А. Алiєв

Мета роботи — провести порівняльний аналіз безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих на рак проксимального відділу шлунка при різних видах хірургічних втручань.

Матеріали і методи. У клініці онкології Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгіївського у період з 1981 до 2012 р. пройшли лікування 750 хворих на рак проксимального відділу шлунка II і III типу за класифікацією Siewert. Їм виконано такі види радикальних хірургічних втручань: гастректомія (ГЕ) — 417 хворим, гастректомія з резекцією нижньої третини стравоходу (ГЕРС) — 236, проксимальна резекція шлунка (ПРШ) — 97.

Результати та обговорення. Виконання ГЕ супроводжувалося достовірно меншою тривалістю операції — (191,8 ± 31,8) хв (ГЕРС — (251,6 ± 42,8) хв, ПРШ — (245,5 ± 42,7) хв), об’ємом крововтрати — (367,4 ± 50,6) мл (ГЕРС — (450,4 ± 78,2) мл, ПРШ — (412,9 ± 53,2) мл), частотою післяопераційних ускладнень (летальністю) — (16,5 ± 1,8) % ((6,5 ± 1,2) %), ніж виконання ГЕРС — (34,8 ± 3,1) % ((21,6 ± 2,6) %) і ПРШ — (28,9 ± 4,6) % ((19,6 ± 4,0) %), відмінності між підгрупами за всіма параметрами були статистично значущими (р < 0,01). ГЕ (р = 0,014) і ПРШ забезпечують кращу виживаність: 1-річна — 60,0 (52,8; 67,0) і 59,4 (41,4; 76,1) відповідно (медіана, нижній та верхній квартиль), 3-річна 27,8 (21,5; 34,5) і 18,7 (7,0; 34,5), 5-річна — 18,9 (13,5; 24,9) і 9,4 (1,7; 22,3), ніж ГЕРС — 49,4 (38,7; 60,1); 22,4 (14,1; 31,9); 11,8 (5,8; 19,5) відповідно. При стратифікації даних за стадіями виявлено статистично значущі відмінності щодо 1, 3 та 5-річної виживаності для II стадії захворювання в групах ГЕРС і ПРШ (р = 0,043) і тенденцію до статистичної значущості відмінностей щодо виживаності в групах ГЕ і ГЕРС (р = 0,089). Функцію виживання обчислено для пацієнтів з різними типами пухлинного росту. При екзофітному типі кращі результати при будь-яких термінах виживаності відзначено після ГЕ (р = 0,011), а найгіршими результатами характеризується ГЕРС.

Висновки. При екзофітній формі раку проксимального відділу шлунка на стадії Т1—Т2 без залучення зони стравохідношлункового переходу оптимальним видом радикального хірургічного втручання є гастректомія, яка має кращі безпосередні результати і кращу виживаність хворих у віддаленій перспективі порівняно з проксимальною резекцією шлунка. При інфільтративній формі росту раку проксимального відділу шлунка на стадії Т3—Т4, у тому числі при екзофітній формі із залученням зони стравохідно-шлункового переходу, гастректомія з резекцією нижньої третини стравоходу, незважаючи на достовірно гірші безпосередні результати, є єдиним варіантом поліпшення віддалених результатів лікування цієї категорії хворих.

Ключові слова: рак проксимального відділу шлунка, гастректомія, гастректомія з резекцією нижньої третини стравоходу, проксимальна резекція шлунка.

 

Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка

Ю. А. Винник, В. В. Олексенко, С. В. Ефетов, К. А. Алиев

Цель работы — провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком проксимального отдела желудка при разных видах хирургических вмешательств.

Материалы и методы. В клинике онкологии Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевско го в период с 1981 по 2012 г. прошли лечение 750 больных раком проксимального отдела желудка II и III типа по классификации Siewert. Им выполнены следующие виды радикальных хирургических вмешательств: гастрэктомия (ГЭ) — 417 больным, гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода (ГЭРП) — 236, проксимальная резекция желудка (ПРЖ) — 97.

Результаты и обсуждение. Выполнение ГЭ сопровождалось достоверно меньшей продолжительностью операции — (191,8 ± 31,8) мин (ГЭРП — (251,6 ± 42,8) мин, ПРЖ — (245,5 ± 42,7) мин), объемом кровопотери — (367,4 ± 50,6) мл (ГЭРП — (450,4 ± 78,2) мл, ПРЖ — (412,9 ± 53,2) мл), частотой послеоперационных осложнений (летальностью) — (16,5 ± 1,8) % ((6,5 ± 1,2) %), чем выполнение ГЭРП — (34,8 ± 3,1) % ((21,6 ± 2,6) %) и ПРЖ — (28,9 ± 4,6) % ((19,6 ± 4,0) %), различия между подгруппами по всем параметрам статистически значимы (р < 0,01). Выполнение ГЭ (р = 0,014) и ПРЖ обеспечивает лучшую выживаемость: 1-летняя — 60,0 (52,8; 67,0) и 59,4 (41,4; 76,1) соответственно (медиана, верхний и нижний квартиль), 3-летняя — 27,8 (21,5; 34,5) и 18,7 (7,0; 34,5), 5-летняя — 18,9 (13,5; 24,9) и 9,4 (1,7; 22,3), чем выполнение ГЭРП — 49,4 (38,7; 60,1); 22,4 (14,1; 31,9); 11,8 (5,8; 19,5) соответственно. При стратификации данных по стадиям выявлены статистически значимые различия в 1, 3 и 5-летней выживаемости для II стадии заболевания в группах ГЭРП и ПРЖ (р = 0,043) и тенденция к статистической значимости различий в выживаемости в группах ГЭ и ГЭРП (р = 0,089). Функция выживания вычислена для пациентов с разными типами опухолевого роста. При экзофитном типе лучшие результаты при любых сроках выживаемости отмечены после ГЭ (р = 0,011), а наихудшими результатами характеризуется ГЭРП.

Выводы. При экзофитной форме роста рака проксимального отдела желудка в стадии Т1—Т2 без вовлечения зоны пищеводно-желудочного перехода оптимальным видом радикального хирургического вмешательства является гастрэктомия, которая имеет лучшие непосредственные результаты и лучшую выживаемость больных в отдаленной перспективе по сравнению с проксимальной резекцией желудка. При инфильтративной форме роста рака проксимального отдела желудка в стадии Т3—Т4, в том числе при экзофитной форме роста опухоли с вовлечением зоны пищеводно-желудочного перехода, гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода, несмотря на достоверно худшие непосредственные результаты, является единственным вариантом улучшения отдаленных результатов лечения данной категории больных.

Ключевые слова: рак проксимального отдела желудка, гастрэктомия, гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода, проксимальная резекция желудка.

8. Оригінальні дослідження

 

Хірургічна тактика при лікуванні розривів нижньої третини стравоходу

В. А. Мартинюк, П. П. Шипулін, В. І. Байдан, С. Д. Поляк

Мета роботи — охарактеризувати клінічну картину спонтанного розриву нижньої третини стравоходу (СРНТС), його диференційну діагностику з іншими захворюваннями та представити оптимальну хірургічну тактику в пацієнтів з цією патологією.

Матеріали і методи. Проаналізовано результати хірургічного лікування СРНТС, описано етапи оперативного втручання, можливі ускладнення і терміни їх виникнення на досвіді лікування 17 пацієнтів з цією патологією, профілактику післяопераційних ускладнень.

Результати та обговорення. Тривалість лікування пацієнтів у разі сприятливого наслідку становить близько 1,5 міс. Задовільних і добрих результатів досягнуто у 59 % випадків. Летальність становила 41,2 %.

Висновки. Діагностику та лікування СРНТС слід проводити у багатопрофільній установі, оскільки в післяопераційний період майже у половині випадків виникають ускладнення, які можуть потребувати проведення додаткових оперативних втручань. У діагностиці СРНТС центральне місце відводять рентгенологічному методу дослідження. Під час хірургічного втручання необхідно виконати тимчасове лігування стравоходу та ізоляцію зони розриву. Летальність при СРНТС становить 41,2 %. Її причинами найчастіше є гнійно-септичні ускладнення (у 29,4 % випадків) та ерозивні кровотечі (в 11,8 %).

Ключові слова: спонтанний розрив стравоходу, медіастиніт, сепсис.

 

Хирургическая тактика при лечении разрывов нижней трети пищевода

В. А. Мартынюк, П. П. Шипулин, В. И. Байдан, С. Д. Поляк

Цель работы — охарактеризовать клиническую картину спонтанного разрыва нижней трети пищевода (СРНТП), его дифферен циаль ную диагностику с другими заболеваниями и представить оптимальную хирургическую тактику у пациентов с данной патологией.

Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения СРНТП. Описаны этапы оперативного вмешательства, возможные осложнения и сроки их возникновения на опыте лечения 17 пациентов с данной патологией, профилактика послеоперационных осложнений.

Результаты и обсуждение. Продолжительность лечения пациентов при благоприятном исходе составляет около 1,5 мес. Удовлетворительные и хорошие результаты достигнуты в 59 % случаев. Летальность составила 41,2 %.

Выводы. Диагностику и лечение СРНТП необходимо проводить в многопрофильном учреждении, так как в послеоперационный период примерно в половине случаев возникают осложнения, которые могут потребовать дополнительных оперативных вмешательств. В диагностике СРНТП центральное место отводят рентгенологическому методу исследования. Во время хирургического вмешательства необходимо выполнить временное лигирование пищевода и изоляцию зоны разрыва. Летальность при СРНТП составляет 41,2 %. Ее причинами чаще всего являются гнойно-септические осложнения (в 29,4 % случаев) и эрозивные кровотечения (в 11,8 %).

Ключевые слова: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит, сепсис.

9. Оригінальні дослідження

 

Ефективність ендосонографії в діагностиці хірургічних захворювань стравоходу

В. Я. Білий, В. Н. Чернєв, В. А. Зосим

Мета роботи — оцінити роль ендосонографії в діагностиці та хірургічному лікуванні захворювань стравоходу (дивертикули, доброякісні новоутворення, рак, зміщення стравоходу).

Матеріали і методи. Для проведення ендоскопічної ультрасонографії використовували радіальний ехоендоскоп Olympus TJF-М120. Сканування проводили з частотою 7,5, 12 і 20 МГц, змінюючи її залежно від досліджуваних структур (стінка стравоходу, параезофагеальна клітковина, параезофагеальні й парагастральні лімфатичні вузли, щитоподібна залоза тощо). Обстежено 51 хворого з виявленими під час рентгенологічних та ендоскопічних досліджень змінами стравоходу, які потребували остаточного трактування і висновку для прийняття рішення щодо лікувальної тактики. Контрольну групу становили пацієнти без захворювань стравоходу, при обстеженні яких вивчали ендосонографічні характеристики нормального стравоходу.

Результати та обговорення. Причини зсуву стравоходу виявлено при виконанні ендосонографії у 7 хворих: у 2 пацієнтів зміщення спричинене правобічною дугою аорти, у 3 — діагностовано лімфогрануломатоз, у 2 — лімфосаркому; у 6 хворих виявлено дивертикули стравоходу. У 28 хворих за допомогою ендосонографії заперечено ракове ураження стравоходу. У 20 пацієнтів з гістологічно діагностованим раком стравоходу за допомогою ендосонографії визначили глибину інвазії, протяжність пухлинного процесу, візуалізували регіонарні лімфатичні вузли, інвазію в сусідні органи.

Висновки. Ендосонографія є сучасним ефективним методом діагностики захворювань стравоходу. Безпосередній контакт ультразвукового датчика з внутрішньою стінкою стравоходу дає змогу визначити природу захворювання, його джерело, стадію розвитку, поширеність ураження, залученість у процес прилеглих органів і тканин. Особливо інформативною ендосонографія виявилася при обстеженні хворих з раком стравоходу. Вона дає змогу своєчасно виявити пухлинний процес, вірогідно встановити його стадію, визначити оптимальну лікувальну тактику, проконтролювати її ефективність.

Ключові слова: ендосонографія, стравохід, діагностика, лікування.

 

Эффективность эндосонографии в диагностике хирургических заболеваний пищевода

В. Я. Белый, В. Н. Чернев, В. А. Зосим

Цель работы — оценить роль эндосонографии в диагностике и хирургическом лечении заболеваний пищевода (дивертикулы, доброкачественные новообразования, рак, смещение пищевода).

Материалы и методы. Для проведения эндоскопической ультрасонографии использовали радиальный эхоэндоскоп Olympus TJF-М120. Сканирование проводили с частотой 7,5, 12 и 20 МГц, меняя ее в зависимости от исследуемых структур (стенка пищевода, параэзофагеальная клетчатка, параэзофагеальные и парагастральные лимфатические узлы, щитовидная железа и др.). Обследовали 51 больного с выявленными во время рентгенологических и эндоскопических исследований изменениями пищевода, требующими окончательной трактовки и заключения для принятия решения о лечебной тактике. Контрольную группу составили пациенты без заболеваний пищевода, при обследовании которых изучали эндосонографические характеристики нормального пищевода.

Результаты и обсуждение. Причины смещения пищевода выявлены при выполнении эндосонографии у 7 больных: у 2 пациентов оно было вызвано правосторонней дугой аорты, у 3 — диагностирован лимфогрануломатоз, у 2 — лимфосаркома; у 6 пациентов обнаружены дивертикулы пищевода. У 28 больных с помощью эндосонографии исключили раковое поражение пищевода. У 20 пациентов с гистологически диагностированным раком пищевода при помощи эндосонографии определили глубину инвазии, протяженность опухолевого процесса, визуализировали регионарные лимфатические узлы, инвазию в соседние органы.

Выводы. Эндосонография является современным эффективным методом диагностики заболеваний пищевода. Непосредственный контакт ультразвукового датчика с внутренней стенкой пищевода позволяет определить природу заболевания, его источник, стадию развития, распространенность поражения, вовлеченность в процесс прилежащих органов и тканей. Особенно информативной эндосонография оказалась при обследовании больных раком пищевода. Она позволяет своевременно выявить опухолевый процесс, достоверно установить его стадию, определить оптимальную лечебную тактику, проконтролировать ее эффективность.

Ключевые слова: эндосонография, пищевод, диагностика, лечение.

10. Оригінальні дослідження

 

Вибір методу хірургічного лікування хронічного геморою

А. А. Шудрак

Мета роботи — розробити алгоритм хірургічного лікування хронічного геморою (ХГ) на підставі порівняльної оцінки ефективності різних методів лікування.

Матеріали і методи. У проспективне дослідження, проведене в період з 2001 до 2010 р., було залучено 1030 хворих на ХГ: 275 (26,7 %) з ХГ І стадії, 303 (29,4 %) — ІІ, 310 (30,1 %) — ІІІ і 42 (13,8 %) — з ХГ ІV стадії. Для хірургічного лікування ХГ використовували такі методики: інфрачервону фотокоагуляцію геморагічних вузлів, лігування геморагічних вузлів з допомогою латексних кілець, трансанальну гемороїдальну деартеріалізацію, операцію Лонго і гемороїдектомію за Мілліганом – Морганом. Усім хворим у післяопераційний період призначали флеботропні препарати («Детралекс») по 4 — 6 таблеток у перші 4 доби, 3 — 4 таблетки — протягом наступного тижня і по 2 таблетки на добу протягом 2 — 3 місяців. Результати лікування оцінювали впродовж дворічного післяопераційного періоду.

Результати та обговорення. У разі лікування ХГ І та ІІ стадії відсутність рецидиву захворювання після трансанальної гемороїдальної деартеріалізації відзначали у 94,5 % хворих проти 75,7 % після накладання латексних кілець і 75,0 % після інфрачервоної фотокоагуляції (р < 0,001). При хірургічному лікуванні ХГ III—IV стадії методика Лонго забезпечує 96,8 % добрих результатів за відсутності поганих результатів. Після геморроїдектомії за Мілліганом — Морганом співвідношення добрих, задовільних і поганих результатів становить 81,9 : 11,7 : 7,4 %, що достовірно гірше, ніж після операції Лонго, але краще порівняно з трансанальною гемороїдальною деартеріалізацією — 67,1 : 0 : 32,9 % відповідно (р < 0,001).

Висновки. Трансанальна гемороїдальна деартеріалізація при лікуванні ХГ І та ІІ стадії забезпечує достовірно кращі результати через два роки після операції, ніж інфрачервона фотокоагуляція геморагічних вузлів і накладання латексних кілець (відсутність рецидиву захворювання — відповідно 94,5; 75,0 і 75,7 %; р < 0,001) і може розглядатися як операція високого пріоритету. Інфрачервона фотокоагуляція геморагічних вузлів є порівнянною з методикою лігування геморагічних вузлів латексними кільцями за частотою добрих результатів у віддалений період і позбавлена недоліків останньої, властивих ранньому післяопераційному періоду. Її слід розглядати як операцію середнього пріоритету, а накладання латексних кілець — як операцію низького пріоритету. При хірургічному лікуванні ХГ III IV стадії операцією високого пріоритету є методика Лонго. Через два роки після неї спостерігали 96,8 % добрих результатів і відсутність поганих результатів. Результати гемороїдектомії за Мілліганом–Морганом поступаються таким після операції Лонго, але істотно перевершують результати методики трансанальної гемороїдальної деартеріалізації. Гемороїдектомію за Мілліганом–Морганом слід розглядати як операцію середнього пріоритету, а трансанальну гемороїдальну деартеріалізацію — як операцію низького пріоритету.

Ключові слова: хронічний геморой, хірургічне лікування, віддалені результати.

 

Выбор метода хирургического лечения хронического геморроя

А. А. Шудрак

Цель работы — разработать алгоритм хирургического лечения хронического геморроя (ХГ) на основании сравнительной оценки эффективности разных методов лечения.

Материалы и методы. В проспективное исследование, проведенное в период с 2001 по 2010 г., было привлечено 1030 больных ХГ: 275 (26,7 %) с ХГ І стадии, 303 (29,4 %) — ІІ, 310 (30,1 %) — ІІІ и 142 (13,8 %) — с ХГ IV стадии. Для хирургического лечения ХГ использовали такие методики: инфракрасную фотокоагуляцию геморрагических узлов, лигирование геморрагических узлов с помощью латексных колец, трансанальную геморроидальную деартериализацию, операцию Лонго и геморроидэктомию по Миллигану – Моргану. Всем больным в послеоперационный период назначали флеботропные препараты («Детралекс») по 4 — 6 таблеток в первые 4 суток, 3 — 4 таблетки — в течение следующей недели и по 2 таблетки в сутки в течение 2 — 3 месяцев. Результаты лечения оценивали на протяжении двухгодичного послеоперационного периода.

Результаты и обсуждение. РВ случае лечения ХГ I и II стадии отсутствие рецидива заболевания после трансанальной геморроидальной деартериализации отмечали у 94,5 % больных по сравнению с 75,7 % после наложения латексных колец и 75,0 % после инфракрасной фотокоагуляции (р < 0,001). При хирургическом лечении ХГ III — IV стадии методика Лонго обеспечивает 96,8 % хороших результатов при отсутствии плохих результатов. После геморроидэктомии по Миллигану — Моргану соотношение хороших, удовлетворительных и плохих результатов составляет 81,9 : 11,7 : 7,4 %, что достоверно хуже, чем после операции Лонго, но лучше по сравнению с трансанальной геморроидальной деартериализацией — 67,1 : 0 : 32,9 % соответственно (р < 0,001).

Выводы. Трансанальная геморроидальная деартериализация при лечении ХГ І и ІІ стадии обеспечивает достоверно лучшие результаты через два года после операции, чем инфракрасная фотокоагуляция геморрагических узлов и наложение латексных колец и может рассматриваться как операция высокого приоритета. Инфракрасная фотокоагуляция геморрагических узлов сопоставима с методикой лигирования геморрагических узлов латексными кольцами по частоте хороших результатов в отдаленный период и лишена недостатков последней, свойственных раннему послеоперационному периоду. Ее следует рассматривать как операцию среднего приоритета, а наложение латексных колец — как операцию низкого приоритета. При хирургическом лечении ХГ III и IV стадии операцией высокого приоритета является методика Лонго. Через два года после нее наблюдали 96,8 % хороших результатов и отсутствие плохих результатов. Результаты после геморроидэктомии по Миллигану–Моргану уступают таким после операции Лонго, но существенно превосходят результаты после трансанальной геморроидальной деартериализации. Геморроидэктомию по Миллигану–Моргану следует рассматривать как операцию среднего приоритета, а трансанальную геморроидальную деартериализацию — как операцию низкого приоритета.

Ключевые слова: хронический геморрой, хирургическое лечение, отдаленные результаты.

11. Оригінальні дослідження

 

Інструментальний комплекс оцінки впливу пентоксифіліну на мікроциркуляцію шкіри у пацієнтів з хронічними дифузними захворюваннями печінки

О. Б. Динник, Б. Ф. Яковлєв, С. Є. Мостовий, М. М. Кобиляк

Мета роботи — вивчити можливості ангіорезистометрії, цифрової капіляроскопії та лазерної допплерівської флоуметрії для комплексної оцінки стану мікроциркуляції (МЦ) у шкірі у здорових осіб і у хворих на хронічні дифузні захворювання печінки (ХДЗП) під впливом пентоксифіліну.

Матеріали і методи. У дослідження залучено 30 здорових осіб та 28 хворих на ХДЗП. У пацієнтів з ХДЗП різної етіології (хронічний вірусний гепатит С — 5 спостережень, вірусний гепатит В — 7, хронічний алкогольний гепатит — 8, неалкогольний стеатогепатит — 8) досліджено показники МЦ до і відразу після внутрішньовенного введення 0,05 % розчину пентоксифіліну («Латрен», Україна) з розрахунку 7 — 8 мг/кг маси тіла.

Результати та обговорення. Встановлено ендотеліопротекторний ефект і різноспрямовані впливи інфузії пентоксифіліну на активні й пасивні механізми регуляції МЦ у шкірі залежно від етіології ХДЗП.

Висновки. Використання комплексу інструментальних методів для оцінки структурно-функціонального стану мікроциркуляторного русла в клінічній практиці у пацієнтів з різними нозологічними формами ХДЗП (хронічний вірусний гепатит, неалкогольний стеатогепатит та хронічний автоімунний гепатит) є обґрунтованим. При інфузії пентоксифіліну достовірне поліпшення показників лазерної допплерівської флоуметрії у хворих на гепатити вірусної етіології відбувається переважно за рахунок приросту ендотеліального компонента, а у хворих на неалкогольний стеатогепатит — за рахунок зменшення міотонусу прекапілярів. При гепатиті алкогольного генезу на тлі застосування пентоксифіліну, за даними лазерної допплерівської флоуметрії, підвищується активність нейрогенних і міогенних механізмів та знижується активність ендотелію, вмикається пасивний механізм серцевих флаксмоцій, що свідчить про різноспрямовані реакції мікроциркуляторного русла у цього контингенту пацієнтів. За даними ангіорезистометрії, введення розчину пентоксифіліну сприяє достовірному зниженню кількості петехій через 5 хв після зняття компресії у пацієнтів з ХДЗП, що може свідчити про ендотеліопротекторні властивості пентоксифіліну.

Ключові слова: мікроциркуляція, пентоксифілін, хронічні дифузні захворювання печінки, ангіорезистометрія, капіляроскопія, лазерна допплерівська флоуметрія.

 

Инструментальный комплекс оценки влияния пентоксифиллина на микроциркуляцию кожи у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени

О. Б. Дынник, Б. Ф. Яковлев, С. Е. Мостовой, Н. Н. Кобыляк

Цель работы — изучить возможности ангиорезистометрии, цифровой капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии для комплексной оценки состояния микроциркуляции (МЦ) в коже у здоровых лиц и у больных хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) под влиянием пентоксифиллина.

Материалы и методы. В исследование включены 30 здоровых лиц и 28 больных ХДЗП. У пациентов с ХДЗП разной этиологии (хронический вирусный гепатит С — 5 наблюдений, гепатит В — 7, хронический алкогольный гепатит — 8, неалкогольный стеатогепатит — 8) изучены показатели МЦ до и сразу после внутривенного введения 0,05 % раствора пентоксифиллина («Латрен», Украина) из расчета 7 — 8 мг/кг массы тела.

Результаты и обсуждение. Установлены эндотелиопротекторный эффект и разнонаправленные влияния инфузии пентоксифиллина на активные и пассивные механизмы регуляции МЦ в коже в зависимости от этиологии ХДЗП.

Выводы. Использование комплекса инструментальных методов для оценки структурно-функционального состояния микроциркуляторного русла в клинической практике у пациентов с разными нозологическими формами ХДЗП (хронический вирусный гепатит, неалкогольный стеатогепатит и хронический аутоиммунный гепатит) является обоснованным. При инфузии пентоксифиллина достоверное улучшение показателей лазерной допплеровской флоуметрии у больных гепатитом вирусной этиологии происходит преимущественно за счет прироста эндотелиального компонента, а у больных неалкогольным стеатогепатитом — за счет уменьшения миотонуса прекапилляров. При гепатите алкогольного генеза на фоне применения пентоксифиллина, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, повышается активность нейрогенных и миогенных механизмов и снижается активность эндотелия, включается пассивный механизм сердечных флаксмоций, что свидетельствует о разнонаправленных реакциях микроциркуляторного русла у данного контингента пациентов. По данным ангиорезистометрии, введение раствора пентоксифиллина способствует достоверному уменьшению количества петехий через 5 мин после снятия компрессии у пациентов с ХДЗП, что может свидетельствовать об эндотелиопротекторных свойствах пентоксифиллина.

Ключевые слова: микроциркуляция, пентоксифиллин, хронические диффузные заболевания печени, ангиорезистометрия, капилляроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия.

12. Оригінальні дослідження

 

Гемостатичні заходи під час виконання сфінктерозберігальних операцій, які ускладнилися кровотечею, у хворих на рак прямої кишки

Я. С. Березницький, В. П. Сулима

Мета роботи — підвищити ефективність гемо стазу шляхом місцевого застосування фібрин-колагенової пластини під час виконання сфінктерозберігальних операцій, які ускладнилися інтраопераційною кровотечею в тазовій ділянці черевної порожнини, у хворих на рак прямої кишки.

Матеріали і методи. У дослідження введено 18 хворих (10 чоловіків та 8 жінок), які перебували на лікуванні в обласному проктологічному відділенні Дніпропетровської міської клінічної лікарні № 6 з приводу раку нижньоампулярного відділу прямої кишки. Всім пацієнтам виконано сфінктерозберігальні операції на прямій і сигмоподібній кишках, зокрема, черевноанальні резекції прямої кишки з низведенням сигмоподібної кишки, які ускладнилися інтраопераційною кровотечею. Для гемостазу в усіх хворих застосовано фібрин-колагенову пластину.

Результати та обговорення. Застосування фібрин-колагенової пластини в усіх хворих сприяло зупинці кровотечі з масиву тканин, травмованих під час черевно-анальних резекцій прямої кишки з низведенням сигмоподібної кишки, зменшенню часу досягнення кінцевого гемостазу до 15 — 30 хв та об’єму крововтрати на цьому етапі до 200 — 250 мл, при цьому об’єм інтраопераційної гемотрансфузії не збільшився.

Висновки. Підвищенню ефективності гемостазу під час сфінктерозберігальних операцій, які ускладнилися інтраопераційною кровотечею в тазовій ділянці черевної порожнини, у хворих на рак прямої кишки сприяє місцеве застосування фібрин-колагенової пластини «ТахоКомб».

Ключові слова: сфінктерозберігальні операції, кровотеча, фібрин-колагенова пластина.

 

Гемостатические мероприятия при выполнении сфинктеросохраняющих операций, осложнившихся кровотечением, у больных раком прямой кишки

Я. С. Березницкий, В. Ф. Сулима

Цель работы — повысить эффективность гемостаза с помощью местного применения фибрин-коллагеновой пластины при выполнении сфинктеросохраняющих операций, осложнившихся интраоперационным кровотечением в тазовой области брюшной полости, у больных раком прямой кишки.

Материалы и методы. В исследование включили 18 больных (10 мужчин и 8 женщин), находившихся на лечении в областном проктологическом отделении Днепропетровской городской клинической больницы № 6 по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Всем пациентам выполнили сфинктеросохраняющие операции на прямой и сигмовидной кишках, в частности, брюшно-анальные резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки, осложнившиеся интраоперационным кровотечением. Для гемостаза у всех больных применили фибрин-коллагеновую пластину.

Результаты и обсуждение. Применение фибрин-коллагеновой пластины у всех больных способствовало остановке кровотечения из массива тканей, травмированных во время операции, уменьшению времени достижения окончательного гемостаза до 15 — 30 мин и объема кровопотери до 200 — 250 мл, при этом объем интраоперационной гемотрансфузии не увеличился.

Выводы. Повышению эффективности гемостаза во время выполнения сфинктеросохраняющих операций, осложнившихся интраоперационным кровотечением в тазовой области брюшной полости, у больных раком прямой кишки способствует местное использование фибрин-коллагеновой пластины «ТахоКомб».

Ключевые слова: сфинктеросохраняющие операции, кровотечение, фибрин-коллагеновая пластина.

13. Оригінальні дослідження

 

Вплив тромбопрофілактики беміпарином на гемостаз

О. М. Клигуненко, О. С. Козіна

Мета роботи — вивчити вплив беміпарину на гемостаз при різних стартах тромбопрофілактики в плановій абдомінальній хірургії.

Матеріали і методи. 90 хворих, які перенесли черевні оперативні втручання в обсязі лапароскопічної холецистектомії або алопластики великих вентральних кил під тотальною внутрішньовенною анестезією з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень, були проспективно розподілені у три групи залежно від виду тромбопрофілактики. В 1-й (контрольній) групі (n = 30) тромбопрофілактику проводили нефракціонованими гепаринами (НФГ) у дозі 5000 ОД за 2 год до операції та по 5000 ОД двічі на добу впродовж 7 діб після операції, в 2-й групі (n = 30) — беміпарином у дозі 2500 ОД за 2 год до операції та по 2500 ОД 1 раз на добу впродовж 7 діб, у 3-й групі (n = 30) першу дозу беміпарину (2500 ОД) вводили через 6 год після операції, потім по 2500 ОД 1 раз на добу впродовж 7 діб. Вивчали показники гемостазу: протромбіновий час (ПЧ), міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), рівень фібриногену, Хафакторну активність, вміст антитромбіну III (АТ-III), протеїну С, розчинних фібрин-мономерних комплексів (РФМК), D-димеру в крові до операції, у 1-шу та на 5-ту добу після операції.

Результати та обговорення. До операції показники судинно-тромбоцитарного гемостазу (кількість тромбоцитів), коагуляційнного (ПЧ, МНВ, АЧТЧ, рівень фібриногену, Ха-факторна активність), антизсідальної (вміст АТ-III, протеїну С) та опосередковано — фібринолітичної (рівень D-димеру) систем були у межах норми, різниці між групами не було. Рівень РФМК перевищував норму на 11,8 %, що свідчило про пригнічення фібринолітичної системи крові та ризик тромбоутворення. Тромбопрофілактика НФГ не запобігає активації зовнішнього шляху коагуляційного гемостазу та загрозі тромбоемболічних ускладнень, особливо на 5-ту добу післяопераційного періоду. У разі тромбопрофілактики беміпарином з доопераційним стартом до кінця 1-ї доби нормалізується гемокоагуляційний баланс за рахунок активації зовнішнього та внутрішнього шляхів зсідання при незначній активації фібринолітичних систем. Профілактика беміпарином з післяопераційним стартом сприяла компенсації гіперкоагуляції внаслідок стабілізації антикоагулянтних систем та АЧТЧ.

Висновки. Тромбопрофілактика НФГ не усуває ризик тромбоемболічних ускладнень з максимальною загрозою до 5-ї доби післяопераційного періоду. До- і післяопераційний старт тромбопрофілактики беміпарином запобігає гіперкоагуляції після операції. Беміпарин, який застосовано у режимі післяопераційного старту, забезпечує стабільність судинотромбоцитарного гемостазу за відсутності активації зовнішнього та загального шляхів зсідання і відносної недостатності активації системи фібринолізу.

Ключові слова: тромбопрофілактика, беміпарин, гемостаз, планові абдомінальні операції.

 

Влияние тромбопрофилактики бемипарином на гемостаз

Е. Н. Клигуненко, О. С. Козина

Цель работы — изучить влияние бемипарина на гемостаз при различных стартах тромбопрофилактики в плановой абдоминальной хирургии.

Материалы и методы. 90 пациентов, перенесших абдоминальные оперативные вмешательства в объеме лапароскопической холецистэктомии или аллопластики больших вентральных грыж под тотальной внутривенной анестезией с миорелаксацией и искусственной вентиляцией легких, были проспективно распределены в три группы в зависимости от вида тромбопрофилактики. В 1-й (контрольной) группе (n = 30) тромбопрофилактику проводили нефракционированными гепаринами (НФГ) в дозе 5000 ЕД за 2 ч до операции и по 5000 ЕД 2 раза в сутки в течение 7 дней после операции, во 2-й группе (n = 30) — бемипарином в дозе 2500 ЕД за 2 ч до операции и по 2500 ЕД 1 раз в сутки в течение 7 дней, в 3-й группе (n = 30) первую дозу бемипарина (2500 ЕД) вводили через 6 ч после операции, затем по 2500 ЕД 1 раз в сутки в течение 7 дней. Изучали показатели гемостаза: протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень фибриногена, Ха-факторную активность, содержание антитромбина III (АТ-III), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), D-димера в крови до операции, на 1-е и 5-е сутки после операции.

Результаты и обсуждение. До операции показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (количество тромбоцитов), коагуляционной (ПВ, МНО, АЧТВ, уровень фибриногена, Ха-факторная активность), противосвертывающей (содержание АТ-III, протеина С) и косвенно — фибринолитической (уровень D-димера) систем находились в пределах нормы, различий между группами не было. Уровень РФМК исходно превышал норму на 11,8 %, что свидетельствовало об угнетении фибринолитической системы крови и риске тромбообразования. Установлено, что тромбопрофилактика НФГ не препятствует активации внешнего пути коагуляционного гемостаза и не предотвращает угрозу тромбоэмболических осложнений, особенно на 5-е сутки послеоперационного периода. При тромбопрофилактике бемипарином с дооперационным стартом к концу 1-х суток после операции наблюдали нормализацию гемокоагуляционного баланса за счет активации внешнего и внутреннего путей свертывания при незначительной активации фибринолитических систем. Профилактика бемипарином с послеоперационным стартом способствовала компенсации гиперкоагуляции путем стабилизации антикоагулянтных систем и АЧТВ.

Выводы. Тромбопрофилактика НФГ не устраняет риск тромбоэмболических осложнений с максимальной угрозой к 5-м суткам послеоперационного периода. До- и послеоперационный старт тромбопрофилактики бемипарином предотвращает гиперкоагуляцию в послеоперационный период. Бемипарин, используемый в режиме послеоперационного старта, обеспечивает стабильность сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при отсутствии активации внешнего и общего путей свертывания и относительной недостаточности активации системы фибринолиза.

Ключевые слова: тромбопрофилактика, бемипарин, гемостаз, плановые абдоминальные операции.

14. Оригінальні дослідження

 

Оптимізація алгоритму діагностики доброякісних новоутворень молочної залози

В. Г. Дубініна, С. Г. Четверіков, О. В. Заволока, О. В. Лук’янчук, О. М. Морозюк

Мета роботи — оптимізувати алгоритм діагностики доброякісних новоутворень молочної залози.

Матеріали і методи. Дослідження виконано на базі Центру реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка) Одеського національного медичного університету протягом 2010 — 2012 рр. Обстежено 143 жінки: 37 — з морфологічно підтвердженим раком молочної залози (1-ша група), 56 — з доброякісними новоутвореннями молочної залози (2-га група) та 50 здорових жінок (контрольна група). Середній вік жінок — (38,4 ± 1,2) року. Статистично значущої різниці між клінічними групами за віком та анамнестичними показниками (професія, місце проживання) не виявлено.

Результати та обговорення. Наявність делеційного алеля СG поліморфізму C634G гена VEGF збільшує ймовірність виникнення раку молочної залози в 9,3 разу (відношення шансів — 9,26; 95 % довірчий інтервал — 3,78—22,67). За наявності гомозиготного стану GG поліморфізму C634G зазначеного гена ризик виникнення раку молочної залози збільшується у 38,6 разу (відношення шансів — 38,56; 95 % довірчий інтервал — 0,69—2615,11).

Висновки. Алгоритм комплексної діагностики доброякісних новоутворень молочної залози має передбачати оцінку поліморфізму гена VEGF. Наявність делеційного алеля СG і гомозиготного стану GG поліморфізму C634G гена VEGF підвищує ризик виникнення раку молочної залози та є додатковим критерієм необхідності проведення оперативного лікування хворих.

Ключові слова: пухлини молочної залози, діагностика, генетична медицина.

 

Оптимизация алгоритма диагностики доброкачественных новообразований молочной железы

В. Г. Дубинина, С. Г. Четвериков, А. В. Заволока, О. В. Лукьянчук, О. Н. Морозюк

Цель работы — оптимизировать алгоритм диагностики доброкачественных новообразований молочной железы.

Материалы и методы. Исследование выполнено на базе Центра реконструктивной и восстановительной медицины (Университетская клиника) Одесского национального медицинского университета в течение 2010 — 2012 гг. Обследованы 143 женщины: 37 — с морфологически подтвержденным раком молочной железы (1-я группа), 56 — с доброкачественными ново образованиями молочной железы (2-я группа) и 50 здоровых женщин (контрольная группа). Средний возраст женщин — (38,4 ± 1,2) года. Статистически значимых различий между клиническими группами по возрасту и анамнестическим показателям (профессия, местожительство) не выявлено.

Результаты и обсуждение. Наличие делеционного аллеля СG полиморфизма C634G гена VEGF повышает вероятность возникновения рака молочной железы в 9,3 раза (отношение шансов — 9,26; 95 % доверительный интервал — 3,78—22,67). При наличии гомозиготного состояния GG полиморфизма C634G упомянутого гена риск возникновения рака молочной железы увеличивается в 38,6 раза (отношение шансов — 38,56; 95 % доверительный интервал — 0,69—2615,11).

Выводы. Алгоритм комплексной диагностики доброкачественных новообразований молочной железы должен включать оценку полиморфизма гена VEGF. Наличие делеционного аллеля СG и гомозиготного состояния GG полиморфизма C634G гена VEGF повышает риск возникновения рака молочной железы и является дополнительным критерием необходимости проведения оперативного лечения больных.

Ключевые слова: опухоли молочной железы, диагностика, генетическая медицина.

15. Оригінальні дослідження

 

Прогнозування виникнення раку молочної залози в умовах загальнолікувальної мережі

Р. К. Тащієв, В. Т. Барателі

Мета роботи — розробити автоматизований алгоритм на основі нейромережевого моделювання для розрахунку індивідуального індексу ризику виникнення раку молочної залози (РМЗ).

Матеріали і методи. Обстежено 360 жінок, які перебувають на диспансерному обліку з приводу РМЗ, 360 клінічно здорових жінок, обраних випадковим чином при проходженні онкопрофогляду. Для перевірки вірогідності даних, отриманих з використанням розробленого алгоритму, додатково обстежено 360 жінок, які перебувають на диспансерному обліку з приводу фіброзно-кістозної хвороби молочних залоз (ФКХМЗ). Обстежені були віком від 18 до 75 років.

Результати та обговорення. Дані анкетування і результати дослідження внесено в розроблену програму. На першому етапі роботи обстежено 360 жінок, які перебувають на диспансерному обліку з приводу РМЗ. На другому етапі із 360 обстежених клінічно здорових жінок до групи високого ризику віднесено 12, більшість становили жінки з вікової групи 41 — 50 років — (75,0 ± 0,1) %. Частка жінок віком 51 — 60 років — (16,7 ± 0,1) %, 31 — 40 років — (8,3 ± 0,1) %. До групи середнього ризику віднесено 95 ((26,4 ± 0,1) %) жінок, до групи низького ризику — 253 ((70,3 ± 0,1) %). Серед жінок з групи високого і середнього ризику розвитку РМЗ у результаті комплексного обстеження РМЗ запідозрено в 1 (при гістологічному дослідженні — фіброаденома), ФКХМЗ — у 18 жінок, фіброаденома — в 1. У групі низького ризику розвитку РМЗ у 4 жінок виявлено ФКХМЗ, вузлових утворень не виявлено. На третьому етапі для перевірки роботи програми, а також розробленого алгоритму на основі нейромережі додатково обстежено анкетним методом групу хворих, які перебувають на диспансерному обліку з приводу ФКХМЗ. Належність до груп високого ризику збільшує вірогідність розвитку патологічного процесу в 2,2 разу (95 % довірчий інтервал — 1,4 — 3,5) (p < 0,001). Чутливість моделі становила 79,8 %, специфічність — 79,0 %.

Висновки. Встановлено статистично значущі (р < 0,001) чинники ризику та їх поєднання для кожної вікової групи у Буковинському регіоні. Чутливість прогностичної моделі для формування груп підвищеного ризику РМЗ становить 79,8 %, специфічність — 79,0 %, діагностична точність — 86,3 %.

Ключові слова: рак молочної залози, нейронна мережа, групи ризику виникнення раку молочної залози, раннє виявлення раку молочної залози.

 

Прогнозирование возникновения рака молочной железы в условиях общелечебной сети

Р. К. Тащиев, В. Т. Баратели

Цель работы — разработать автоматизированный алгоритм на основе нейросетевого моделирования для расчета индивидуального индекса риска возникновения рака молочной железы (РМЖ).

Материалы и методы. Обследовано 360 женщин, находящихся на диспансерном учете по поводу РМЖ, 360 клинически здоровых женщин, выбранных случайным образом при прохождении онкопрофосмотра. Для проверки достоверности данных, полученных с использованием разработанного алгоритма, дополнительно обследовано 360 женщин, находящихся на диспансерном учете по поводу фиброзно-кистозной болезни молочных желез (ФКБМЖ). Обследованные были в возрасте от 18 до 75 лет.

Результаты и обсуждение. Данные анкетирования и результаты исследования были внесены в разработанную программу. На первом этапе работы обследовано 360 женщин, находящихся на диспансерном учете по поводу РМЖ. На втором этапе из 360 обследованных клинически здоровых женщин к группе высокого риска отнесены 12, большинство составили женщины из возрастной группы 41 — 50 лет — (75,0 ± 0,1) %. Доля женщин в возрасте 51 — 60 лет — (16,7 ± 0,1) %, 31 — 40 лет — (8,3 ± 0,1) %. К группе среднего риска отнесены 95 ((26,4 ± 0,1) %) женщин, к группе низкого риска — 253 ((70,3 ± 0,1) %). Среди женщин из группы высокого и среднего риска развития РМЖ в результате комплексного обследования РМЖ заподозрен у 1 (при гистологическом исследовании — фиброаденома), ФКБМЖ — у 18 женщин, фиброаденома — у 1. В группе низкого риска развития РМЖ у 4 женщин выявлена ФКБМЖ, узловые образования не обнаружены. На третьем этапе для проверки работы программы, а также разработанного алгоритма на основе нейросети дополнительно обследована анкетным методом группа больных, находящихся на диспансерном учете по поводу ФКБМЖ. Отношение к группам высокого риска увеличивает вероятность развития патологического процесса в 2,2 раза (95 % доверительный интервал — 1,4 — 3,5) (p < 0,001). Чувствительность модели составила 79,8 %, специфичность — 79,0 %.

Выводы. Установлены статистически значимые (р < 0,001) факторы риска и их сочетание для каждой возрастной группы в Буковинском регионе. Чувствительность прогностической модели для формирования групп повышенного риска РМЖ составляет 79,8 %, специфичность — 79,0 %, диагностическая точность — 86,3 %.

Ключевые слова: рак молочной железы, нейронная сеть, группы риска возникновения рака молочной железы, раннее выявление рака молочной железы.

16. Оригінальні дослідження

 

Удосконалення хірургічної тактики лікування водянки яєчка в дітей

В. М. Байбаков

Мета роботи — дослідити клініко-морфологічні зміни дренажних систем яєчка при його водянці та вдосконалити хірургічну корекцію цієї патології.

Матеріали і методи. Матеріалом для проведення досліджень на першому (морфологічному) етапі слугував 71 препарат яєчка і над’яєчка, отриманий під час некропсії чоловіків зрілого віку (22 — 35 років), 22 препарати оболонок яєчка при його водянці, отриманих прижиттєво як післяопераційний матеріал (водянка яєчка) та 17 біоптатів яєчка безплідних чоловіків, в анамнезі яких було перенесене оперативне втручання з приводу водянки яєчка у дитячому віці. На другому (клінічному) етапі дослідження було обстежено 46 хлопчиків, які у період з 2009 до 2013 р. перебували на лікуванні у хірургічному відділенні дитячої міської клінічної лікарні № 3 ім. проф. М. Ф. Руднєва м. Дніпропетровська з приводу гідроцеле. 75,2 % дітей були віком до 7 років.

Результати та обговорення. При вивченні тестикулярного кровообігу в дітей з гідроцеле до проведення хірургічної корекції реєстрували збільшення індексу резистентності в яєчкових артеріях, значне зниження пікової систолічної швидкості та кінцевої діастолічної швидкості кровообігу (p < 0,05) порівняно зі здоровими дітьми. Венозний кровообіг мав низьку амплітуду, не відповідав дихальним хвилям, не мав фазності, що, на нашу думку, зумовлено порушенням еластичності судин. Результати досліджень свідчили про наявність судинних розладів тестикулярного кровообігу на тлі гідроцеле. Запропонований нами спосіб передбачав мобілізацію сім’яного канатика на локальній ділянці на рівні глибокого пахового кільця після гідравлічного препарування фізіологічним розчином та видалення з повним перетином упоперек вагінального паростка очеревини. Травматизація тестикулярних судин на цьому рівні мінімальна. Обробку оболонок яєчка виконували тради ційно — за Россом. Через 24 міс після втручання, за даними УЗД, спостерігали поліпшення показників кровообігу порівняно зі станом до операції та з пацієнтами, яким видалення вагінального паростка очеревини виконували на всій довжині сім’яного канатика за традиційним підходом: зниження індексу резистентності (0,607 — 0,600), підвищення пікової систолічної швидкості кровообігу (11,0 — 13,0 см/с) та кінцевої діастолічної швидкості кровообігу (4,2 — 5,3 см/с). Величина цих показників наближалася до такої у здорових дітей (p < 0,05).

Висновки. Клініко-морфологічні зміни дренажних систем яєчка при його водянці, які полягають у розвитку повнокров’я кровоносних судин, переважно вен, склеротичних змінах у стромі сім’яного канатика, деформації ductus deferens, виникають після перенесеної операції з традиційною мобілізацією вагінального паростка очеревини на всій довжині сім’яного канатика і свідчать про недосконалість сучасних методів корекції хірургічних захворювань яєчка. Віддалені результати корекції водянки яєчка підтвердили високу ефективність запропонованого способу обробки вагінального паростка очеревини.

Ключові слова: водянка яєчка, хірургічне лікування, діти.

 

Усовершенствование хирургической тактики лечения водянки яичка у детей

В. М. Байбаков

Цель работы — исследовать клинико-морфологические изменения дренажных систем яичка при его водянке и усовершенствовать хирургическую тактику.

Материалы и методы. Материалом для проведения исследований на первом (морфологическом) этапе служил 71 препарат яичка и придатка, полученный при некропсии мужчин зрелого возраста (22 — 35 лет), 22 препарата оболочек яичка при его водянке, отобранных прижизненно как послеоперационный материал (водянка яичка), и 17 биоптатов яичка бесплодных мужчин, в анамнезе которых было перенесенное оперативное вмешательство по поводу водянки яичка в детском возрасте. На втором (клиническом) этапе работы обследовано 46 мальчиков, которые в период с 2009 по 2013 г. находились на лечении в хирургическом отделении детской городской клинической больницы № 3 им. проф. М. Ф. Руднева г. Днепропетровска по поводу гидроцеле. 75,2 % детей были в возрасте до 7 лет.

Результаты и обсуждение. При изучении тестикулярного кровотока у детей с гидроцеле до проведения хирургической коррекции регистрировали увеличение индекса резистентности в яичковых артериях, значительное снижение пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока (p < 0,05) по сравнению со здоровыми детьми. Венозный кровоток имел низкую амплитуду, не соответствовал дыхательным волнам, не имел фазности, что, по нашему мнению, обусловлено нарушением эластичности сосудов. Результаты исследований указывали на наличие сосудистых нарушений тестикулярного кровотока на фоне гидроцеле. Предложенный способ предусматривал мобилизацию семенного канатика на локальном участке на уровне глубокого пахового кольца после гидравлической препаровки физиологическим раствором и удаление с полным поперечным пересечением влагалищного отростка брюшины. Травматизация тестикулярных сосудов на этом уровне является минимальной. Обработку оболочек яичка выполняли традиционно — по Россу. Через 24 мес после вмешательства, по данным УЗИ, наблюдали улучшение показателей кровотока по сравнению с состоянием до операции и пациентами, которым выделение влагалищного отростка брюшины проводили на всем протяжении семенного канатика традиционным методом: снижение индекса резистентности (0,607 — 0,600), повышение пиковой систолической (11,0 — 13,0 см/с) и конечной диастолической (4,2 — 5,3 см/с) скорости кровотока. Величина этих показателей приближалась к таковой у здоровых детей (p < 0,05).

Выводы. Клинико-морфологические изменения дренажных систем яичка при его водянке, которые проявляются развитием полнокровия кровеносных сосудов, преимущественно вен, склеротическими изменениями в строме семенного канатика, деформацией ductus deferens, возникают после перенесенной операции с традиционной мобилизацией влагалищного отростка брюшины на всем протяжении семенного канатика и свидетельствуют о несовершенстве современных методов коррекции хирургических заболеваний яичка. Отдаленные результаты коррекции водянки яичка подтвердили высокую эффективность предложенного способа обработки влагалищного отростка брюшины.

Ключевые слова: водянка яичка, хирургическое лечение, дети.

17. Оригінальні дослідження

 

Систематична лімфодисекція середостіння у хворих на рак легені

О. П. Колеснік, А. І. Шевченко

Мета роботи — вдосконалити хірургічну техніку лімфодисекції середостіння у хворих на рак легені; провести порівняльний аналіз ефективності повної систематичної (ПСМЛД) та неповної медіастинальної (НПМЛД) лімфодисекції.

Матеріали і методи. У дослідження залучено 263 хворих на недрібноклітинний рак легені І — ІІ стадії. Усім хворим виконано хірургічне лікування в обсязі лобектомії (n = 166) або пульмонектомії (n = 97). Проведено статистичний аналіз зв’язку ефективності медіастинальної лімфодисекції з клініко-морфологічними чинниками.

Результати та обговорення. Відзначено тенденцію до поліпшення виживаності у хворих на недрібноклітинний рак легені І — ІІ стадії, яким виконано ПСМЛД (р = 0,07), статистично вірогідне поліпшення виживаності у пацієнтів, яким виконано пневмонектомію з ПСМЛД, порівняно з хворими, яким проведено пневмонектомію з НПМЛД (р < 0,01). Виживаність чоловіків, яким виконано ПСМЛД, була вищою, ніж чоловіків, яким проведено НПМЛД (р = 0,03). Через 2 роки спостереження виживаність дорівнювала у середньому (77 ± 5) і (64 ± 4) % відповідно. Аналіз даних виявив, що у хворих з плоскоклітинними формами злоякісного новоутворення поліпшення виживаності спостерігається при виконанні ПСМЛД (р = 0,03).

Висновки. Для безпечного та ефективного виконання лімфодисекції середостіння необхідно використовувати мобілізацію за допомогою ножиць, дисектора, біполярного коагулятора, електроножа та аспіратора. Лімфодисекцію необхідно починати з мобілізації нижньої легеневої зв’язки з наступним видаленням параезофагеальної, біфуркаційної та паратрахеальної клітковини праворуч і парааортальної, субаортальної та паратрахеальної клітковини ліворуч. ПСМЛД поліпшує виживаність хворих чоловічої статі (р = 0,03), хворих з плоскоклітинними формами злоякісного новоутворення (р = 0,03) та пацієнтів, яким виконано пневмонектомію (р < 0,01).

Ключові слова: рак легені, медіастинальна лімфодисекція, виживаність.

 

Систематическая лимфодиссекция средостения у больных раком легкого

А. П. Колесник, А. И. Шевченко

Цель работы — усовершенствовать хирургическую технику лимфодиссекции средостения у больных раком легкого; провести сравнительный анализ эффективности полной систематической (ПСМЛД) и неполной медиастинальной (НПМЛД) лимфодисcекции.

Материалы и методы. В исследование привлечено 263 больных немелкоклеточным раком легкого I — II стадии. Всем больным выполнено хирургическое лечение в объеме лобэктомии (n = 166) или пульмонэктомии (n = 97). Проведен статистический анализ связи эффективности медиастинальной лимфодиссекции с клинико-морфологическими факторами.

Результаты и обсуждение. Отмечена тенденция к улучшению выживаемости у больных немелкоклеточным раком легкого I — II стадии, которым выполнено ПСМЛД (р = 0,07), статистически достоверное улучшение выживаемости у пациентов, которым выполнена пневмонэктомия с ПСМЛД, по сравнению с больными, которым проведена пневмонэктомия с НПМЛД (р < 0,01). Выживаемость мужчин, которым выполнили ПСМЛД, была выше, чем мужчин, которым провели НПМЛД (р = 0,03). Через 2 года наблюдений выживаемость составляла в среднем (77 ± 5) и (64 ± 4) %. Проведенный анализ данных показал, что у больных с плоскоклеточными формами злокачественного новообразования отмечено улучшение выживаемости при выполнении ПСМЛД (р = 0,03).

Выводы. Для безопасного и эффективного выполнения лимфодисекции средостения следует использовать мобилизацию клетчатки и органов средостения с помощью ножниц, диссектора, биполярного коагулятора, электроножа и аспиратора. Лимфодиссекцию необходимо начинать с мобилизации нижней легочной связки с последующим удалением параэзофагеальной, бифуркационной и паратрахеальной клетчатки справа и парааортальной, субаортальной и паратрахеальной клетчатки слева. ПСМЛД улучшает выживаемость больных мужского пола (р = 0,03), больных с плоскоклеточной формой злокачественного новообразования (р = 0,03) и пациентов, которым выполнена пневмонэктомия (р < 0,01).

Ключевые слова: рак легких, медиастинальная лимфодиссекция, выживаемость.

18. Оригінальні дослідження

 

Застосування протизлукового гелю при резекції тонкої кишки на тлі злукового процесу в експерименті

В. Г. Мішалов, П. Л. Бик, І. М. Лещишин, В. М. Голінко

Мета роботи — вивчити особливості злукового процесу при накладанні тонкокишкових анастомозів та оцінити ефективність і безпечність застосування протизлукового гелю «Мезогель» при резекції тонкого кишечнику на тлі злукового процесу в черевній порожнині.

Матеріали і методи. Дослідження проведено на 58 білих щурах лінії Вістар. Воно складалося з трьох етапів. На першому етапі всім тваринам виконували пересічення тонкої кишки з накладанням анастомозу за типом «кінець у кінець» дворядним вузловим швом за Тупе. Для встановлення залежності ступеня вираження злукового процесу від місця розкриття тонкої кишки тварин розподілили на три підгрупи: в одній накладали анастомоз у верхній третині тонкої кишки, ближче до зв’язки Трейтця, в другій — у середній третині, в третій — у нижній третині, ближче до ілеоцекального кута. На другому етапі тварин розподілили на дві групи: 1-шу (контрольну, n = 20) та 2-гу (основну, n = 38), які були порівнянними за віком, масою, співвідношенням статей, місцем пересічення тонкої кишки на першому етапі операції, поширеністю і тяжкістю злукового процесу, характером та частотою післяопераційних ускладнень. Щурам контрольної групи жодних профілактичних маніпуляцій не виконували. Тваринам основної групи в черевну порожнину вводили протизлуковий препарат «Мезогель», яким обробляли весь кишечник та парієтальну очеревину, зокрема ділянку нового анастомозу. Тварини 2-ї (основної) групи були розподілені на дві підгрупи. У підгрупі 2А препарат уводили з розрахунку 2,4 мл/кг маси тіла (близько 0,4 — 0,5 мл на тварину). При такому дозуванні в черевній порожнині залишалася невелика кількість вільного гелю. У підгрупі 2Б тваринам уводили дозу препарату, достатню для покриття всієї очеревини тонким шаром (близько 0,1 — 0,2 мл), при цьому вільного гелю в черевній порожнині не залишалося. На третьому етапі — через 4 тиж після другої операції — виконували релапаротомію, оцінювали поширеність і тяжкість злукового процесу, наявність ускладнень.

Результати та обговорення. Поширеність злук є вірогідно вищою при пересіченні тонкої кишки в середній та нижній третині порівняно з пересіченням у верхній третині (р = 0,005 та р = 0,002 відповідно). Статистично значущих відмінностей щодо поширеності злукового процесу при пересіченні середніх та дистальних відділів не виявлено (р = 0,817). На тяжкість злукового процесу локалізація тонкокишкового анастомозу не впливала. Виявлено статистично значуще зменшення поширеності (р = 0,003) і тяжкості (р < 0,001) злукового процесу у тварин основної групи, яким у черевну порожнину вводили протизлуковий препарат «Мезогель» порівняно з тваринами контрольної групи. У підгрупі 2Б поширеність злукового процесу була вірогідно меншою (р = 0,003), ніж у 1-й групі. У підгрупі 2А відмінність щодо 1-ї групи була статистично незначущою. На тяжкість післяопераційних злук негативного впливу збільшення кількості «Мезогелю» не відзначено. Після другого етапу експерименту кількість тварин з гнійно-запальними ускладненнями збільшилася в обох групах: з 15,0 до 25,0 % (р = 0,48) у контрольній групі та з 13,2 до 52,6 % — в основній, причому зростання в основній групі було статистично значущим (р = 0,001). При порівнянні кількості тварин з ускладненнями встановлено, що їх в основній групі було вірогідно більше (р = 0,043; χ2 = 4,08). Кореляційний аналіз за Спірменом виявив наявність вірогідного позитивного зв’язку (ρ = 0,265; р = 0,044) між застосуванням гелю та наявністю гнійно-запальних ускладнень. У підгрупі 2А частота ускладнень була вірогідно вищою порівняно як з 1-ю групою (р = 0,004), так і з підгрупою 2Б (р = 0,022). Статистично значущих відмінностей за цим параметром між підгрупою 2Б та 1-ю групою не виявлено (р = 0,49). Це свідчить про негативний вплив великої дози гелю на частоту гнійно-запальних ускладнень.

Висновки. Злуковий процес має вірогідно більшу поширеність при накладанні анастомозу в нижній та середній третині тонкої кишки порівняно з верхніми відділами, хоча на тяжкість злукового процесу локалізація анастомозу не впливає. Використання протизлукового препарату «Мезогель» статистично значуще знижує поширеність і тяжкість злукового процесу при резекціях тонкої кишки, хоча частота гнійно-запальних ускладнень вірогідно зростає. При рекомендованій у літературі дозі «Мезогелю» 2,4 мл/кг частота гнійно-запальних ускладнень вірогідно вища, а протизлукова ефективність — нижча, ніж при мінімальній його кількості, достатній для покриття очеревини тонким шаром.

Ключові слова: анастомоз, «Мезогель», перитонеальні злуки, гнійно-запальні ускладнення.

 

Применение противоспаечного геля при резекции тонкой кишки на фоне спаечного процесса в эксперименте

В. Г. Мишалов, П. Л. Бык, И. М. Лещишин, В. Н. Голинко

Цель работы — изучить особенности спаечного процесса при наложении тонкокишечных анастомозов и оценить эффективность и безопасность применения противоспаечного геля «Мезогель» при резекции тонкого кишечника на фоне спаечного процесса в брюшной полости.

Материалы и методы. Исследование выполнено на 58 белых крысах линии Вистар. Состояло из трех этапов. На первом этапе всем животным выполняли пересечение тонкой кишки с наложением анастомоза по типу «конец в конец» двухрядным узловым швом по Тупэ. Для установления зависимости выраженности спаечного процесса от места вскрытия тонкой кишки животные были разделены на три группы. В первой накладывали анастомоз в верхней трети тонкой кишки, ближе к связке Трейтца, во второй — в средней трети, в третьей — в нижней трети, ближе к илеоцекальному углу. На втором этапе животных распределили в две группы: 1-ю (контрольную; n = 20) и 2-ю (основную; n = 38), сопоставимые по возрасту, массе, соотношению полов, месту пересечения тонкой кишки на первом этапе операции, распространенности и тяжести спаечного процесса, характеру и частоте послеоперационных осложнений. Крысам контрольной группы никаких профилактических манипуляций не выполняли. Животным основной группы в брюшную полость вводили противоспаечный препарат «Мезогель», которым обрабатывали весь кишечник и париетальную брюшину, в том числе участок нового анастомоза. Животные 2-й (основной) группы были разделены на две подгруппы. В подгруппе 2А препарат вводили из расчета 2,4 мл/кг (около 0,4—0,5 мл на животное). При такой дозировке в брюшной полости оставалось небольшое количество свободного геля. В подгруппе 2Б животным вводили дозу препарата, достаточную для покрытия всей брюшины тонким слоем (примерно 0,1 — 0,2 мл), при этом свободного геля в брюшной полости не оставалось. На третьем этапе — через 4 недели после второй операции — выполняли релапаротомию, оценивали распространенность и тяжесть спаечного процесса, наличие осложнений.

Результаты и обсуждение. Распространенность спаек была достоверно выше при пересечении тонкой кишки в средней и нижней трети по сравнению с пересечением в верхней трети (р = 0,005 и р = 0,002 соответственно). Статистически значимых отличий в распространенности спаечного процесса при пересечении средних и дистальных отделов не выявлено (р = 0,817). На тяжесть спаек локализация тонкокишечного анастомоза не влияла. Выявлено достоверное уменьшение распространенности (р = 0,003) и тяжести (р < 0,001) спаечного процесса у животных основной группы, которым в брюшную полость вводили противоспаечный препарат «Мезогель», по сравнению с животными контрольной группы. В подгруппе 2Б распространенность спаечного процесса была достоверно меньше (р = 0,003), чем в контрольной группе. В подгруппе 2А отличия от контрольной группы были недостоверны. На тяжесть послеоперационных спаек негативного влияния увеличения количества «Мезогеля» не отмечено. После второго этапа эксперимента в обеих группах количество животных с гнойновоспалительными осложнениями увеличилось: с 15,0 до 25,0 % (р = 0,48) в контрольной группе и с 13,2 до 52,6 % — в основной, причем увеличение в основной группе было статистически достоверным (р = 0,001). Доля животных с осложнениями в основной группе была достоверно больше (р = 0,043; χ2 = 4,08). Корреляционный анализ по Спирмену выявил наличие достоверной положительной связи (ρ = 0,265; р = 0,044) между применением геля и наличием гнойно-воспалительных осложнений. В подгруппе 2А частота осложнений была достоверно выше по сравнению как с контрольной группой (р = 0,004), так и с подгруппой 2Б (р = 0,022). Достоверных отличий по этому параметру между подгруппой 2Б и контрольной группой не отмечено (р = 0,49). Это свидетельствует о негативном влиянии большой дозы геля на частоту гнойновоспалительных осложнений.

Выводы. Спаечный процесс имеет достоверно большую распространенность при наложении анастомоза в нижней и средней трети тонкой кишки по сравнению с верхними отделами, хотя на тяжесть спаечного процесса локализация анастомоза не влияет. Использование противоспаечного препарата «Мезогель» достоверно снижает распространенность и тяжесть спаечного процесса при резекциях тонкой кишки, хотя частота гнойно-воспалительных осложнений достоверно возрастает. При рекомендованной в литературе дозе «Мезогеля» 2,4 мл/кг частота гнойно-воспалительных осложнений достоверно выше, а противоспаечная эффективность ниже, чем при минимальном его количестве, достаточном для покрытия брюшины тонким слоем.

Ключевые слова: анастомоз, «Мезогель», перитонеальные спайки, гнойно-воспалительные осложнения.

19. Оригінальні дослідження

 

Особливості кінематики при нестабільності наколінка диспластичного генезу за результатами динамічної магнітно-резонансної томографії пателофеморального суглоба

О. А. Бур’янов, А. В. Ашихмін, О. М. Михальченко, В. В. Лиходій

Мета роботи — оцінити динаміку зміни кута нахилу наколінка та кута інклінації латерального виростка стегнової кістки при нестабільності наколінка, що супроводжується дисплазією виростків стегнової кістки різного типу.

Матеріали і методи. З використанням магнітно-резонансної томографії обстежено 9 пацієнтів з нестабільністю наколінка та 2 — з пошкодженням медіального меніска без ознак патології пателофеморального суглоба (норма). У 6 пацієнтів з нестабільністю наколінка виявлено дисплазію виростків типу А, у решти — типу В. Кількість вивихів наколінка — понад 3 (багаторазові). За допомогою аксіальних томограм оцінювали динаміку зміни кута латерального нахилу наколінка та кута інклінації латерального виростка стегнової кістки при куті згинання колінного суглоба 0, 10, 20 та 30°.

Результати та обговорення. За відсутності дисплазії (норма) спостерігали тенденцію до зменшення кута латерального нахилу наколінка при згинанні колінного суглоба від 0 до 30°. У разі нестабільності, яка поєднувалася з дисплазією типу А, цей показник мав тенденцію до нормалізації при 30°, а у разі нестабільності, яка супроводжувалася дисплазією виростків стегнової кістки типу В, при куті згинання колінного суглоба 30° хоч і зменшувався, але залишався патологічним. Кут інклінації латерального виростка стегна змінювався залежно від кута згинання колінного суглоба. Як за різного типу дисплазії, так і при нормальній будові виростків стегнової кістки зафіксовано тенденцію до збільшення кута інклінкації при згинанні колінного суглоба від 0 до 30°. У разі дисплазії типу В кут інклінації залишався патологічним (> 11°) навіть при куті згинання колінного суглоба 30°, а у разі дисплазії типу А при куті згинання 30° відзначено тенденцію до нормалізації значення кута інклінації.

Виcновки. Тип дисплазії виростків стегнової кістки впливає на кінематику наколінка. Кут латерального нахилу наколінка є вираженішим при нестабільності наколінка з дисплазією типу В порівняно з дисплазією типу А. Більшу залежність стабільності наколінка від м’якотканинних стабілізаторів та латерального виростка стегна зафіксовано при дисплазії типу В.

Ключові слова: динамічна магнітно-резонансна томографія, нестабільність наколінка, дисплазія виростків стегнової кістки.

 

Особенности кинематики при нестабильности надколенника диспластического генеза по результатам динамической магнитно-резонансной томографии пателлофеморального сустава

А. А. Бурьянов, А. В. Ашихмин, Е. М. Михальченко, В. В. Лиходий

Цель работы — оценить динамику изменения угла наклона надколенника и угла инклинации латерального мыщелка бедренной кости при нестабильности надколенника, которая сопровождается дисплазией мыщелков бедренной кости разного типа.

Материалы и методы. С использованием динамической магнитно-резонансной томографии обследовано 9 пациентов с нестабильностью надколенника и 2 — с повреждением медиального мениска без патологии пателофеморального сустава (норма). У 6 пациентов с нестабильностью надколенника обнаружена дисплазия мыщелков типа А, у остальных — типа В. Количество вывихов надколенника — больше 3 (многоразовые). С помощью аксиальных томограмм оценивали динамику изменения угла латерального наклона надколенника и угла инклинации латерального мыщелка бедренной кости при угле сгибания коленного сустава 0, 10, 20 и 30°.

Результаты и обсуждение. При отсутствии дисплазии (норма) наблюдали тенденцию к уменьшению угла латерального наклона надколенника при сгибании коленного сустава от 0 до 30°. В случае нестабильности, которая сочеталась с дисплазией типа А, этот показатель имел тенденцию к нормализации при 30°, а в случае нестабильности, которая сопровождалась дисплазией мыщелков бедренной кости типа В, при угле сгибания коленного сустава 30° хотя и уменьшался, но оставался патологическим. Угол инклинации латерального мыщелка бедра изменялся в зависимости от угла сгибания коленного сустава. Как при дисплазии разного типа, так и при нормальном строении мыщелков бедренной кости зафиксирована тенденция к увеличению угла инклинации при сгибании коленного сустава от 0 до 30°. В случае дисплазии типа В угол инклинации оставался патологическим (> 11°) даже при угле сгибания коленного сустава 30°, а в случае дисплазии типа А при угле сгибания 30° отмечена тенденция к нормализации значения угла инклинации.

Выводы. Тип дисплазии мыщелков бедренной кости влияет на кинематику надколенника. Угол латерального наклона более выражен при нестабильности надколенника с дисплазией типа В по сравнению с дисплазией типа А. Большая зависимость стабильности надколенника от мягкотканных стабилизаторов и латерального мыщелка бедренной кости зафиксирована при дисплазии типа В.

Ключевые слова: динамическая магнитно-резонансная томография, нестабильность надколенника, дисплазия мыщелков бедренной кости.

20. Випадок із практики

 

Клінічний випадок рентгенохірургічного лікування артеріовенозної мальформації щелепно-лицьової ділянки

С. В. Верещагін, В. А. Рибак, Ю. І. Марухно, В. І. Чубко, А. Є. Юхнов, О. В. Риполовська, О. С. Черняк

Запропоновано рентгенохірургічний метод лікування артеріовенозної мальформації щелепно-лицьової ділянки, який дає змогу досягти оптимального лікувального ефекту з мінімальною операційною травмою. Представлений клінічний випадок свідчить про важливість проведення рентгеноконтрастної ангіографії, а також рентгенендоваскулярної оклюзії живильних артерій як методу вибору в лікуванні цієї категорії хворих. Алгоритм дослідження, діагностики й лікування хворої К. може бути рекомендований для вдосконалення тактики лікування хворих з артеріовенозними мальформаціями щелепнолицьової ділянки.

Ключові слова: артеріовенозна мальформація, рентгеноконтрастна ангіографія, рентгенендоваскулярна емболізація артерій.

 

Клинический случай рентгенохирургического лечения артериовенозной мальформации челюстно-лицевой области

С. В. Верещагин, В. А. Рыбак, Ю. И. Марухно, В. И. Чубко, А. Е. Юхнов, О. В. Риполовская, О. С. Черняк

Предложен рентгенохирургический метод лечения артериовенозной мальформации челюстно-лицевой области, который позволяет достичь оптимального лечебного эффекта с минимальной операционной травмой. Представленный клинический случай свидетельствует о важности проведения рентгеноконтрастной ангиографии, а также рентгенэндоваскулярной окклюзии питающих артерий как метода выбора в лечении данной категории больных. Алгоритм исследования, диагностики и лечения больной К. может быть рекомендован для усовершенствования тактики лечения больных с артериовенозными мальформациями челюстно-лицевой области.

Ключевые слова: артериовенозная мальформация, рентгеноконтрастная ангиография, рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий.

21. Випадок із практики

 

Лапароскопічно асистована ентеролітотомія

М. Т. Чемодуров, О. Ю. Бiлоконь, С. В. Сьомченко

Описано випадок успішної лапароскопічно асистованої ентеротомії, яку було виконано пацієнтці з обтураційною тонкокишковою непрохідністю, викликаною ентеролітом рослинного походження.

Ключові слова: ентероліт, тонкокишкова непрохідність, лапароскопія.

 

Лапароскопически ассистированная энтеролитотомия

Н. Т. Чемодуров, А. Ю. Белоконь, С. В. Сёмченко

Описан случай успешной лапароскопически ассистированной энтеротомии, которая была выполнена пациентке с обтурационной тонкокишечной непроходимостью, вызванной энтеролитом растительного происхождения.

Ключевые слова: энтеролит, тонкокишечная непроходимость, лапароскопия.


Видавництво


Послуги


Партнери


Рекламодавці


Передплата








© Видавнича група
«ВІТ-А-ПОЛ»