Українською | English
usaid banner

Номер журналу. Статті

№4(44) // 2012

 

Обкладинка

 

1. Ювілеї

 

До 65-Річчя Миколи Івановича Тутченка

19 жовтня 2012 р. виповнилося 65 років професору кафедри хірургії стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Миколі Івановичу Тутченку.

2. Передова стаття

 

Лапароскопічна гастректомія в хірургії раку шлунка

С.В. Байдо, П.Д. Фомін, А.В. Жигулін, А.Б. Вінницька, Д.А. Голуб, М.О. Сільвестров, С.І. Приндюк, Г.Б. Бернштейн

Проаналізовано світовий досвід виконання радикальних лапароскопічних операцій при раку шлунка. Розглянуто онкологічне обґрунтування для їх виконання. Представлено перший в Україні досвід успішного виконання лапароскопічних гастректомій у 13 пацієнтів (10 чоловіків, 3 жінки) віком від 49 до 73 років (середній вік — 58,8 року). Пацієнтам виконано лапароскопічну тотальну гастректомію з езофагоєюнопластикою за Ру та Д2-лімфодисекцією. Середня тривалість операції становила 311 хв (від 203 до 420 хв), середній об’єм інтраопераційної крововтрати — 246 мл (від 50 до 1100 мл), середній післяопераційний ліжко-день — 10 діб (від 7 до 19 діб). У всіх пацієнтів досягнуто R0 чистоту краю резекції за результатами дослідження післяопераційного матеріалу.

Ключові слова: рак шлунка, лапароскопічна гастректомія, Д2-лімфодисекція.

 

Лапароскопическая гастрэктомия в хирургии рака желудка

С.В. Байдо, П.Д. Фомин, А.В. Жигулин, А.Б. Винницкая, Д.А. Голуб, М.А. Сильвестров, С.И. Приндюк, Г.Б. Бернштейн

Проанализирован мировой опыт выполнения радикальных лапароскопических операций при раке желудка. Рассмотрены онкологические обоснования для их выполнения. Представлен первый в Украине опыт успешного выполнения лапароскопических гастрэктомий у 13 пациентов (10 мужчин, 3 женщины) в возрасте от 49 до 73 лет (средний возраст — 58,8 года). Всем пациентам выполнена лапароскопическая тотальная гастрэктомия с эзофагоеюнопластикой по Ру и Д2-лимфодиссекцией. Средняя продолжительность операции составила 311 мин (от 203 до 420 мин), средний объем интраоперационной кровопотери — 246 мл (от 50 до 1100 мл), средний послеоперационный койко-день — 10 сут (от 7 до 19 сут). У всех пациентов достигнута R0 чистота края резекции по результатам исследования послеоперационного материала.

Ключевые слова: рак желудка, лапароскопическая гастрэктомия, Д2-лимфодиссекция.

3. Оригінальні дослідження

 

Мініінвазивні хірургічні втручання при обтурації дистального відділу загальної жовчної протоки

М.Ю. Ничитайло, П.В. Огородник, А.Г. Дейниченко, О.Г. Бойко, Д.І. Христюк

Мета роботи — вдосконалити методики та оцінити ефективність мініінвазивних хірургічних втручань при обтурації дистального відділу загальної жовчної протоки (ЗЖП).

Матеріали і методи. Дослідження ґрунтується на досвіді лікування у період з 2005 до 2010 р. у відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Національного інституту хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України 334 хворих з обтурацією дистального відділу ЗЖП різного генезу із застосуванням мініінвазивних хірургічних втручань. Для стентування ЗЖП використовували тефлонові та нітинолові транспапілярні ендопротези. Перед стентуванням в усіх випадках проводили ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію, в 70 % випадків — з попередньою діагностичною атиповою папілотомією.

Результати та обговорення. Застосування мініінвазивних методик дало змогу знизити летальність до 2,1 % (померло 7 хворих) та частоту ускладнень до 17 % (кровотеча мала місце у 37 хворих, висхідний гнійний холангіт — в 11, гострий біліарний панкреатит — у 9 хворих). Середня тривалість функціонування стентів у досліджуваній групі неоперабельних хворих становила 1,2 року.

Висновки. Наш досвід ендобіліарного стентування з використанням транспапілярних ендопротезів свідчить про те, що воно є ефективною альтернативою традиційному хірургічному лікуванню в інкурабельних випадках. Мініінвазивні втручання менш небезпечні і травматичні, ніж лапаротомні операції, і супроводжуються меншою кількістю ускладнень. Стентування ЗЖП сприяє значному поліпшенню якості життя неоперабельних пацієнтів завдяки збереженню природного шляху відтоку жовчі. Встановлення назобіліарного дренажу при гнійному холангіті дає змогу підготувати хворого до радикальної операції та значно скоротити терміни перебування хворих у стаціонарі.

Ключові слова: обтурація дистального відділу загальної жовчної протоки, ендобіліарне стентування, ендоскопічна папілосфінктеротомія.

 

Миниинвазивные хирургические вмешательства при обтурации дистального отдела общего желчного протока

М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, А.Г. Дейниченко, О.Г. Бойко, Д.И. Христюк

Цель работы — усовершенствовать методики и оценить эффективность миниинвазивных хирургических вмешательств при обтурации дистального отдела общего желчного протока (ОЖП).

Материалы и методы. Исследование основано на опыте лечения в период с 2005 по 2010 г. в отделе лапароскопической хирургии и холелитиаза Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова НАМН Украины 334 больных с обтурацией дистального отдела ОЖП различного генеза с применением миниинвазивных хирургических вмешательств. Для стентирования ОЖП использовали тефлоновые и нитиноловые транспапиллярные эндопротезы. Перед выполнением стентирования во всех случаях проводили эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, в 70 % случаев — с предварительной диагностической атипичной папиллотомией.

Результаты и обсуждение. Применение миниинвазивных методик позволило снизить летальность до 2,1 % (умерло 7 больных) и частоту осложнений до 17 % (кровотечение имело место у 37 больных, восходящий гнойный холангит — у 11, острый билиарный панкреатит — у 9 больных). Средняя продолжительность функционирования стентов в исследуемой группе неоперабельных больных составила 1,2 года.

Выводы. Наш опыт эндобилиарного стентирования с использованием транспапиллярных эндопротезов свидетельствует о том, что оно является эффективной альтернативой традиционному хирургическому лечению в инкурабельных случаях. Миниинвазивные вмешательства менее опасны и травматичны, чем лапаротомные операции, и сопровождаются меньшим количеством осложнений. Стентирование ОЖП способствует значительному улучшению качества жизни неоперабельных пациентов благодаря сохранению естественного пути оттока желчи. Установка назобилиарного дренажа при гнойном холангите позволяет подготовить больного к радикальной операции и значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Ключевые слова: обтурация дистального отдела общего желчного протока, эндобилиарное стентирование, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

4. Оригінальні дослідження

 

Дисекеція паренхіми в резекційній хірургії печінки. Оцінка п’яти методів у проспективному рандомізованому дослідженні

В.В. Бойко, О.М. Тищенко, Д.І. Скорий, Т.В. Козлова

Мета роботи — порівняльна оцінка методів дисекції печінкової паренхіми.

Матеріали і методи. Рандомізоване дослідження проведено у 90 хворих, яким виконали резекцію печінки скальпелем з попереднім прошиванням її паренхіми ниткою Вікрил, з використанням радіочастотного коагулятора, методики clamp crushing, ультразвукового (Sonoca 300) та водоструминного (Hydrojet) дисекторів. У жодному випадку дисекцію не виконували в поєднанні з методами васкулярної ексклюзії печінки. Первинно оцінювали інтраопераційну крововтрату на етапі дисекції, тривалість дисекції, в післяопераційний період — частоту ускладнень та їхній характер.

Результати та обговорення. Техніка розсічення паренхіми скальпелем з попереднім її прошиванням блокоподібними швами характеризувалася максимальною швидкістю дисекції ((4,20 ± 0,54) см2/хв) і максимальною крововтратою ((7,50 ± 2,05) мл/см2) порівняно з радіочастотною дисекцією ((4,00 ± 0,16) см2/хв та (5,90 ± 0,84) мл/см2), методикою clamp crushing ((3,60 ± 0,26) см2/хв та (6,80 ± 0,83) мл/см2), ультразвуковою дисекцією ((2,20 ± 0,37) см2/хв та (3,40 ± 0,63) мл/см2) і водоструминною дисекцією ((2,30 ± 0,29) см2/хв та (3,60 ± 0,96) мл/см2). При застосуванні методик ультразвукової та водоструминної дисекції виявлено найменшу кількість пацієнтів, яким потрібна була трансфузія еритроцитарної маси. Рівень післяопераційних ускладнень був максимальним у групах, де було використано прошивання печінкової паренхіми (54,5 %) та радіочастотну дисекцію (50 %), порівняно з методикою clamp crushing (29,4 %), ультразвуковою (23,5 %) і водоструминною (22,2 %) дисекцією.

Висновки. При виконанні планової резекції печінки пріоритет слід віддавати ультразвуковій або струменевій дисекції, які супроводжуються мінімальною крововтратою і кількістю післяопераційних ускладнень. Застосування методики сlamp crushing доцільне лише в поєднанні з одним із методів васкулярної ексклюзії печінки. Методики розділення паренхіми скальпелем з попереднім накладанням блокоподібних швів і радіочастотної коагуляції можна застосовувати при виконанні крайових резекцій печінки, а також за певними показаннями в ургентній хірургії печінки.

Ключові слова: резекція печінки, дисекція печінки, ультразвукова дисекція, водоструминна дисекція, радіочастотна дисекція, шов печінки.

 

Диссекция паренхимы в резекционной хирургии печени. Оценка пяти методов в проспективном рандомизированном исследовании

В.В. Бойко, А.М. Тищенко, Д.И. Скорый, Т.В. Козлова

Цель работы — сравнительная оценка методов диссекции печеночной паренхимы.

Материалы и методы. Рандомизированное исследование проведено у 90 пациентов, которым выполнена резекция печени скальпелем с предварительным ее прошиванием блоковидными швами нитью Викрил, с использованием радиочастотного коагулятора, методики clamp crushing, ультразвукового (Sonoca 300) и водоструйного (Hydrojet) диссекторов. Ни в одном из случаев диссекцию не выполняли в сочетании с методами васкулярной эксклюзии печени. Первично оценивали интраоперационную кровопотерю на этапе диссекции, длительность диссекции, в послеоперационный период — частоту осложнений и их характер.

Результаты и обсуждение. Техника рассечения паренхимы скальпелем с предварительным ее прошиванием блоковидными швами характеризовалась максимальной скоростью диссекции ((4,20 ± 0,54) см2/мин) и максимальным объемом кровопотери ((7,50 ± 2,05) мл/см2) по сравнению с радиочастотной диссекцией ((4,00 ± 0,16) см2/мин и (5,9 ± 0,84) мл/см2), методикой clamp crushing ((3,60 ± 0,26) см2/мин и (6,80 ± 0,83) мл/см2), ультразвуковой диссекцией ((2,20 ± 0,37) см2/мин и (3,40 ± 0,63) мл/см2) и водоструйной диссекцией ((2,30 ± 0,29) см2/мин и (3,60 ± 0,96) мл/см2). При использовании методик ультразвуковой и водоструйной диссекции значительно меньшему количеству пациентов потребовалась трансфузия эритроцитарной массы. Уровень послеоперационных осложнений был максимальным в группах, где применяли прошивание печеночной паренхимы (54,5 %) и радиочастотную диссекцию (50 %) по сравнению с методикой clamp crushing (29,4 %), ультразвуковой (23,5 %) и водоструйной (22,2 %) диссекцией.

Выводы. При выполнении плановой резекции печени приоритет следует отдавать ультразвуковой или струйной диссекции печеночной паренхимы, которые сопряжены с минимальной кровопотерей и меньшим количеством послеоперационных осложнений. Применение методики clamp crushing целесообразно лишь в сочетании с одним из методов васкулярной эксклюзии печени. Методики рассечения паренхимы скальпелем с предварительным наложением блоковидных швов и радиочастотной коагуляции можно применять при выполнении краевых резекций печени, а также ввиду высокой скорости диссекции они имеют определенные показания в ургентной печеночной хирургии.

Ключевые слова: резекция печени, диссекция печени, ультразвуковая диссекция, водоструйная диссекция, радиочастотная диссекция, шов печени.

5. Оригінальні дослідження

 

Нові технології в хірургічному лікуванні злоякісних новоутворень головки підшлункової залози та періампулярної зони

В.М. Копчак, І.В. Хомяк, К.В. Копчак, О.В. Дувалко

Мета роботи — поліпшити результати хірургічного лікування хворих із злоякісними новоутвореннями головки підшлункової залози та періампулярної зони шляхом розробки і впровадження нових хірургічних технологій.

Матеріали і методи. Проаналізовано власний досвід виконання 412 панкреатодуоденальних резекцій (ПДР) у пацієнтів із злоякісними періампулярними новоутвореннями за період з 2001 до 2011 р. У 296 пацієнтів проведено стандартну ПДР, у 116 пацієнтів з пухлинами великого сосочка дванадцятипалої кишки і дистального відділу холедоха застосовано пілорус-збережну методику. За допомогою індивідуалізованого підходу використовували сучасні технології пілорус-збережної ПДР зі збереженням гастродуоденальної артерії, селективної перев’язки правої гілки дорзальної панкреатичної артерії та нижньої панкреатодуоденальної артерії, задній і транслатеральний доступ. У 26 пацієнтів виконано ПДР із судинними резекціями. У 30 пацієнтів ми застосували no-touch ПДР. Проведено аналіз результатів виконання модифікованої розширеної лімфаденектомії у пацієнтів з ПДР.

Результати та обговорення. Ускладнення розвинулися у 29,5 % пацієнтів, летальність становила 2,7 %. Медіана виживання дорівнювала 24, 38 і 72 міс у пацієнтів з пухлинами підшлункової залози, дистального відділу холедоха і великого сосочка дванадцятипалої кишки відповідно. Впровадження нових методик ПДР може поліпшити ранні і віддалені результати її виконання.

Висновки. Інвазія пухлини у ворітну/верхню брижову вену є показанням до виконання ПДР з резекцією та реконструкцією вени. Виконання варіантів ПДР зі збереженням гастродуоденальної та дорзальної панкреатичної артері дає змогу знизити частоту післяопераційних ускладнень на 14,8 %. Застосування розробленої методики селективної перев’язки нижньої панкреатодуоденальної артерії при виконанні ПДР супроводжувалося значно нижчим об’ємом інтраопераційної крововтрати (в середньому 120 проти 550 мл при виконанні стандартної ПДР). Застосування нових підходів та хірургічних технологій дало змогу збільшити частоту радикальних операцій у хворих на злоякісні новоутворення головки підшлункової залози та періампулярної зони на 23,8 % і знизити післяопераційну летальність з 4,9 до 2,7 %.

Ключові слова: панкреатодуоденальна резекція, злоякісні новоутворення, підшлункова залоза, періампулярна зона.

 

Новые технологии в хирургическом лечении злокачественных новообразований головки поджелудочной железы и периампулярной зоны

В.М. Копчак, И.В. Хомяк, К.В. Копчак, А.В. Дувалко

Цель работы — улучшить результаты хирургического лечения больных со злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны путем разработки и внедрения новых хирургических технологий.

Материалы и методы. Проанализирован собственный опыт выполнения 412 панкреатодуоденальных резекций (ПДР) у пациентов со злокачественными периампулярными новообразованиями за период с 2001 по 2011г. У 296 пациентов выполнена стандартная ПДР, у 116 пациентов с опухолями большого сосочка двенадцатиперстной кишки и дистального отдела холедоха использована пилорус-сохраняющая методика. Мы применили индивидуализированный подход с использованием современных технологий пилорус-сохраняющей ПДР с сохранением гастродуоденальной артерии, селективной перевязкой правой ветви дорзальной панкреатической артерии и нижней панкреатодуоденальной артерии, заднего и транслатерального доступа. У 26 пациентов выполнены ПДР с сосудистыми резекциями. У 30 пациентов мы применили no-touch ПДР. Проведен анализ результатов выполнения модифицированной расширенной лимфаденэктомии у пациентов с ПДР.

Результаты и обсуждение. Осложнения развились у 29,5 % пациентов, летальность составила 2,7 %. Медиана выживаемости равняется 24, 38, 72 мес у пациентов с опухолями поджелудочной железы, дистального отдела холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки соответственно. Внедрение новых методик ПДР может улучшить ранние и отдаленные результаты ее выполнения.

Выводы. При инвазии опухоли в воротную/верхнюю брыжеечную вену показано выполнение ПДР с резекцией и реконструкцией вены. Выполнение вариантов ПДР с сохранением гастродуоденальной и дорзальной панкреатической артерий позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений на 14,8 %. Применение разработанной методики селективной перевязки нижней панкреатодуоденальной артерии при выполнении ПДР сопровождалось значительно более низким объемом интраоперационной кровопотери (в среднем 120 мл по сравнению с 550 мл при выполнении стандартной ПДР). Применение разработанных новых подходов и хирургических технологий позволило повысить частоту радикальных операций у больных со злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны на 23,8 % и снизить послеоперационную летальность с 4,9 до 2,7 %.

Ключевые слова: панкреатодуоденальная резекция, злокачественные новообразования, поджелудочная железа, периампулярная зона.

6. Оригінальні дослідження

 

Досвід застосування амбулаторної ехосклерооблітерації foam-form при варикозній хворобі нижніх кінцівок

В.А. Ходос

Мета роботи — вивчити ефективність і визначити місце ехосклерооблітерації foam-form в амбулаторному лікуванні варикозної хвороби нижніх кінцівок.

Матеріали і методи. За період з 2009 до 2012 р. ехосклерооблітерацію foam-form варикозних вен в амбулаторних умовах виконано 105 пацієнтам з варикозною хворобою. Вік хворих — від 32 до 72 років (середній вік — (48,6 ± 2,9) року). У 5 (4,76 %) пацієнтів ехосклерооблітерацію foam-form проведено в зв’язку з реканалізацією великої підшкірної вени (ВПВ), у 72 (68,57 %) — у зв’язку з ізольованою формою варикозного розширення вен, у 28 (26,67 %) — з приводу недостатніх перфорантних вен (ПВ). Усього проведено 115 процедур на 105 нижніх кінцівках, з них 10 повторних у зв’язку з неефективністю першої процедури.

Результати та обговорення. Ехосклерооблітерація foam-form реканалізованих сегментів БПВ сприяла повній і стійкій оклюзії склерозованих ділянок у всіх пацієнтів. При ехосклерооблітерації foam-form невізуалізованих варикозних приток повної оклюзії вдалося досягти у всіх 72 (100,00 %) пацієнтів, при ехосклерооблітерації foam-form недостатніх ПВ — у 24 (85,71 %) пацієнтів з 28. Із 105 пацієнтів, пролікованих цим методом, стійкої оклюзії досягнуто у 101 (96,19 %) при загальній тривалості спостереження 18 міс. Загальна кількість ускладнень становила 5 (4,76 %).

Висновки. Ехосклерооблітерація foam-form в 96,19 % випадків сприяла стійкій оклюзії варикозних вен за мінімальної (4,76 %) кількості ускладнень.

Ключові слова: варикозна хвороба, ехосклерооблітерація foam-form, недостатність перфорантних вен, ультразвукове ангіосканування.

 

Опыт применения амбулаторной эхосклерооблитерации foam-form при варикозной болезни нижних конечностей

В.А. Ходос

Цель работы — изучить эффективность и определить место эхосклерооблитерации foam-form в амбулаторном лечении варикозной болезни нижних конечностей.

Материалы и методы. За период с 2009 по 2012 г. эхосклерооблитерацию foam-form варикозных вен в амбулаторных условиях проведено 105 пациентам с варикозной болезнью. Возраст больных — от 32 до 72 лет (средний возраст — (48,6 ± 2,9) года). У 5 (4,76 %) пациентов эхосклерооблитерация foamform проведена в связи с реканализацией большой подкожной вены (БПВ), у 72 (68,57 %) — в связи с изолированной формой варикозного расширения вен, у 28 (26,67 %) — по поводу недостаточных перфорантных вен (ПВ). Всего проведено 115 процедур на 105 нижних конечностях, из них 10 повторных в связи с неэффективностью первой процедуры.

Результаты и обсуждение. Эхосклерооблитерация foam-form реканализованных сегментов БПВ способствовала полной и стойкой окклюзии склерозированных участков у всех пациентов. При эхосклерооблитерации foam-form невизуализируемых варикозных притоков полной окклюзии удалось достичь у 72 (100 %) пациентов, при эхосклерооблитерации foam-form недостаточных ПВ — у 24 (85,71 %) пациентов из 28. Из 105 пациентов, пролеченных данным методом, стойкая окклюзия наступила у 101 (96,19 %) при общей длительности наблюдения 18 мес. Общее количество осложнений составило 5 (4,76 %).

Выводы. Эхосклерооблитерация foam-form в 96,19 % случаев способствовала стойкой окклюзии варикозных вен при минимальном (4,76 %) количестве осложнений.

Ключевые слова: варикозная болезнь, эхосклерооблитерация foam-form, недостаточность перфорантных вен, ультразвуковое ангиосканирование.

7. Оригінальні дослідження

 

Рани в онкохворих: патофізіологічні та клінічні аспекти

І.Й. Галайчук

Мета роботи — дослідити можливий зв’язок між особливостями ранового процесу в онкохворих та клінічним перебігом захворювання на прикладі пацієнтів із меланомою шкіри.

Матеріали і методи. Проаналізовано перебіг ранового процесу після радикальних хірургічних втручань у 472 хворих на меланому шкіри, з них у 157 (33,3 %) хворих застосовано лише хірургічне видалення меланоми, у 170 (36,0 %) — комбінацію променевої терапії з хірургічним втручанням, у 145 (30,7 %) — неоад’ювантну хіміо-променеву терапію та операцію. За способами пластики операційної рани пацієнтів розподілили на групи: Р1 (165 хворих) — звичайне зведення країв операційної рани, Р2 (62) — невідкладна або відстрочена автодермопластика, Р3 (120) — транспозиційна пластика шкірно-жировими клаптями, Р4 (125) — відкриті рани із самостійним загоюванням під мазевими пов’язками з пізньою автодермопластикою.

Результати та обговорення. У 353 (74,8 %) хворих операційні рани загоїлися без ускладнень, а у решти спостерігали ранові ускладнення. У 19,4 % хворих групи Р1 лінійні шви частково розійшлися у центрі рубця з утворенням хронічної рани. У групі Р2 в 21,0 % хворих відзначено лізис автодермотрансплантатів. У групі Р3 в 16,7 % хворих ішемічні розлади в транспозиційних клаптях ускладнилися поверхневим або крайовим некрозом. У групі Р4 інфекційні ускладнення спостерігали у 43,2 % хворих. Під час диспансерного нагляду у 64 (13,5 %) хворих діагностовано локорегіонарні рецидиви меланоми. Ретроспективне зіставлення перебігу ранового процесу з виникненням локорегіонарних рецидивів меланоми засвідчило, що у пацієнтів з тривалим загоєнням ран рецидиви виникали в 2,55 разу частіше (46 хворих, або 9,7 %), ніж при неускладненому загоєнні операційних ран (18; 3,8 %). При застосуванні транспозиційних методів пластики операційної рани (група Р3) локорегіонарні рецидиви спостерігали у 5,8 % хворих, при невідкладній або відстроченій автодермопластиці (Р2) — у 9,4—10,0 %, при звичайному зведенні країв (Р1) — у 14,5 %, при тривалому загоєнні рани (Р4) — у 17,6—24,3 % хворих.

Висновки. Патофізіологічні механізми загоєння ран в онкохворих мають складний взаємозв’язок на клітинному і молекулярному рівнях, на яких практично нівелюється межа між фізіологічним і патологічним процесами — репарацією рани, з одного боку, та ініціацією неоплазії — з другого. За допомогою клінічних та морфологічних досліджень установлено, що існує опосередкований зв’язок між розміром рани, характером її загоєння, внутрішньорановими метаболічними процесами і розвитком локорегіонарних рецидивів меланоми. Наявність хронічного ранового процесу належить до важливих чинників ризику виникнення рецидиву захворювання. Локорегіонарні рецидиви меланоми виникають у 2,5 разу частіше у пацієнтів з хронічним рановим процесом, ніж при звичайному загоєнні ран.

Ключові слова: меланома шкіри, рани, способи пластики, патофізіологія загоєння ран, рецидиви.

 

Раны у онкобольных: патофизиологические и клинические аспекты

И.И. Галайчук

Цель работы — исследовать возможную связь между особенностями раневого процесса у онкобольных и клиническим течением заболевания на примере пациентов с меланомой кожи.

Материалы и методы. Проанализировано течение раневого процесса у 472 больных меланомой кожи после радикальных хирургических вмешательств, из них у 157 (33,3 %) больных применили только хирургическое удаление меланомы, у 170 (36,0 %) — комбинацию лучевой терапии с хирургическим вмешательством, у 145 (30,7 %) — неоадъювантную химио-лучевую терапию и операцию. В зависимости от способа пластики операционной раны пациентов распределили на группы: Р1 (165 больных) — обычное сведение краев операционной раны, Р2 (62) — неотложная или отсроченная аутодермопластика, Р3 (120) — транспозиционная пластика кожно-жировыми лоскутами, Р4 (125) — открытые раны с самостоятельным заживлением под мазевыми повязками или с поздней аутодермопластикой.

Результаты и обсуждение. У 353 (74,8 %) больных операционные раны зажили без осложнений, а у остальных наблюдали раневые осложнения. У 19,4 % больных группы Р1 линейные швы частично разошлись в центре рубца с образованием хронической раны. В группе Р2 у 21,0 % больных отмечен лизис аутодермотрансплантатов. В группе Р3 у 16,7 % больных ишемические расстройства в транспозиционных лоскутах усложнились поверхностным или краевым некрозом. В группе Р4 инфекционные осложнения наблюдали у 43,2 % больных. Во время диспансерного наблюдения у 64 (13,5 %) больных диагностированы локорегионарные рецидивы меланомы. Ретроспективное сопоставление течения раневого процесса с возникновением локорегионарных рецидивов меланомы показало, что у пациентов с длительным заживлением ран рецидивы возникали в 2,55 раза чаще (46 больных, или 9,7 %), чем при неосложненном заживлении операционных ран (18; 3,8 %). При применении транспозиционных методов пластики операционной раны (группа Р3) локорегионарные рецидивы наблюдали у 5,8 % больных, при неотложной или отсроченной аутодермопластике (группа Р2) — у 9,4—10,0 %, при обычном сведении краев (группа Р1) — у 14,5 %, при длительном самостоятельном заживлении раны (группа Р4) — у 17,6—24,3 % больных.

Выводы. Патофизиологические механизмы заживления ран у онкобольных имеют сложную взаимосвязь на клеточном и молекулярном уровнях, на которых практически нивелируется грань между физиологическим и патологическим процессами — репарацией раны, с одной стороны, и инициацией неоплазии — с другой. На основании клинических и морфологических исследований установлено, что существует опосредованная связь между размером раны, характером ее заживления, внутрираневыми метаболическими процессами и развитием локорегионарных рецидивов меланомы. Наличие хронического раневого процесса относится к важным факторам риска возникновения рецидива заболевания. Локорегионарные рецидивы меланомы возникают в 2,5 раза чаще у пациентов с хроническим раневым процессом, чем при обычном заживлении ран.

Ключевые слова: меланома кожи, раны, способы пластики, патофизиология заживления ран, рецидивы.

8. Оригінальні дослідження

 

Хірургічне лікування пролежнів у сідничній ділянці

С.О. Косульников, С.І. Карпенко, О.М. Бєсєдін, К.В. Кравченко, С.О. Тарнопольський, І.В. Баринов

Мета роботи — розробити новий спосіб пластики пролежнів у ділянці сідничного горба.

Матеріали і методи. У період з 2006 до 2012 р. під спостереженням перебували 39 пацієнтів (30 чоловіків і 6 жінок) віком від 21 до 62 років, які були прооперовані в Дніпропетровському обласному гнійно-септичному центрі ім. Святого Луки з приводу пролежнів у ділянці сідничного горба. Розроблений нами спосіб пластики пролежневих дефектів сідничної ділянки передбачав використання m. gracilis. У разі вираженої дистрофії в зоні оперованого стегна, підтвердженої гістологічно, пацієнту призначали електроміостимуляцію за стандартними методиками.

Результати та обговорення. Застосування електростимуляції з підібраними параметрами електричного струму в доопераційний період спричиняє подразнення паралізованих м’язів та їхнє скорочення. При цьому збільшується приплив крові до м’язів, поліпшуються обмінні процеси і нервова провідність у них, що дає змогу боротися з м’язовою атрофією і поліпшити результати міопластики пролежня. Застосування розробленого нами хірургічного методу лікування пролежнів у сідничній ділянці шляхом використання грацилопластики з ротаційним м’язовим клаптем і електростимуляцією не супроводжувалося розвитком ускладнень у післяопераційний період. Розташування m. gracilis під шкірою в зоні ураження створює додаткову «подушку» тканин, що перешкоджає рецидиву пролежня. Застосування комплексного методу лікування дало змогу знизити ризик нагноювання ран, розходження швів з 15 до 6 % і скоротити термін лікування ран до 12—14 діб.

Висновки. Застосування розробленного нами хірургічного способу лікування пролежнів у сідничній ділянці дало змогу зменшити частоту рецидиву пролежнів з 12 до 5,2 %. Проведення в доопераційний період електростимуляції атрофованих м’язів у паралізованих хворих дає змогу скоротити термін лікування ранового процессу до 12—14 діб, знизити ризик післяопераційних ускладнень (нагноювання ран, розходження швів) з 15 до 6 %, що значно поліпшує якість життя цієї категорії пацієнтів.

Ключові слова: пролежні сідничного горба, грацилопластика, електроміостимуляція атрофованих м’язів.

 

Хирургическое лечение пролежней в седалищной области

С.О. Косульников, С.И. Карпенко, А.М. Беседин, К.В. Кравченко, С.А. Тарнопольский, И.В. Баринов

Цель работы — разработать новый способ пластики пролежней в области седалищного бугра.

Материалы и методы. В период с 2006 по 2012 г. под наблюдением находились 39 пациентов (30 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 21 года до 62 лет, которые были прооперированы в Днепропетровском областном гнойно-септическом центре им. Святого Луки по поводу пролежней в области седалищного бугра. Разработанный нами способ пластики пролежневых дефектов седалищной области предусматривал использование m. gracilis. При выраженной дистрофии мышц в зоне оперируемого бедра, подтвержденной гистологически, пациенту назначали электромиостимуляцию по стандартным методикам.

Результаты и обсуждение. Применение электростимуляции с подобранными параметрами электрического тока в дооперационный период приводит к раздражению парализованных мышц и вызывает их сокращение. При этом увеличивается приток крови к мышцам, улучшаются обменные процессы и нервная проводимость в них, что позволяет бороться с мышечной атрофией и улучшить результаты миопластики пролежня. Применение разработанного нами хирургического метода лечения пролежней в седалищной области путем использования грацилопластики с ротационным мышечным лоскутом и электростимуляцией не сопровождалось развитием осложнений в послеоперационный период. Нахождение m. gracilis под кожей в зоне поражения создает дополнительную «подушку» тканей, препятствующую рецидиву пролежня. Применение комплексного метода лечения позволило снизить частоту нагноения ран, расхождения швов с 15 до 6 % и сократить срок лечения ран до 12—14 суток.

Выводы. Применение разработанного хирургического метода лечения пролежней в седалищной области позволило уменьшить частоту рецидива пролежней с 12 до 5,2 %. Использование в дооперационный период электростимуляции атрофированных мышц у парализованных больных позволяет сократить сроки лечения раневого процесса до 12—14 суток, снизить риск послеоперационных осложнений (нагноение раны, расхождение швов) с 15 до 6 %, что значительно улучшает качество жизни данной категории пациентов.

Ключевые слова: пролежни седалищного бугра, грацилопластика, электромиостимуляция атрофированных мышц.

9. Оригінальні дослідження

 

Антимікробна терапія в комплексному лікуванні гнійно-некротичних ускладнень у пацієнтів із синдромом діабетичної стопи

О.О. Біляєва, А.П. Радзіховський, В.В. Крижевський, Ю.В. Риб’янець, Л.І. Уланович, Е.І. Яковлева, В.Г. Шендрик

Мета роботи — оцінити клінічну ефективність ципрофлоксацину у поєднанні з тинідазолом у комплексному лікуванні гнійно-некротичних ускладнень у пацієнтів із синдромом діабетичної стопи (СДС).

Матеріали і методи. У відділенні хірургії Київської міської клінічної лікарні № 6 у період із січня 2011 р. до жовтня 2012 р. проведено обстеження та лікування 105 пацієнтів із СДС. Чоловіків було 47 (44,8 %), жінок — 58 (58,2 %). Вік хворих — від 25 до 78 років (у середньому — (58,7 ± 6,5) року). Ураження 1-го ступеня за класифікацією Wagner мали 3 (2 %) хворих, 2-го — 40 (38,1 %), 3-го — 35 (33,3 %), 4-го — 19 (18,1 %), 5-го ступеня — 8 (7,6 %) пацієнтів. При ураженні 1-го ступеня антибіотики не призначали, 2-го ступеня — проводили лікування препаратом «Ципролет А» (ципрофлоксацин (500 мг), тинідазол (600 м)) у режимі 1 таблетка кожні 12 год. Тривалість лікування становила 7—14 днів. У хворих з ураженням 3—5-го ступеня застосовували метод ступінчастої антибіотикотерапії — спочатку призначали антибактеріальні препарати парентерально, в подальшому — комбінований препарат протягом 7—10 діб. Для оцінки ефективності лікування використовували загальноклінічні, лабораторні, біохімічні, інструментальні, мікробіологічні, статистичні методи дослідження.

Результати та обговорення. При мікробіологічному дослідженні відділення з рани у 47,7 % хворих із СДС виявлено монокультуру, у решти — мікробні асоціації. В монокультурі найчастішим представником грампозитивної мікрофлори був S. aureus (20,6 %), грамнегативної флори — P. aeruginosae (16,5 %). На 5-ту добу застосування комбінованого препарату відзначено зниження рівня мікробної контамінації в рані (р ≤ 0,05). За даними антибіотикограм, чутливість до ципрофлоксацину становила 91,7 %. Позитивної динаміки клінічних ознак гнійно-некротичного процесу досягнуто у 90 % хворих з ураженням 2-го ступеня. Із 33 хворих з ураженням 3-го ступеня одужали 19 (57,5 %), решту виписано на амбулаторне лікування з поверхневими ранами. У 2 випадках на тлі облітерувального атеросклерозу нижніх кінцівок розвинулася гангрена стопи з переходом на гомілку. Виконано ампутацію на рівні нижньої третини стегна. Летальних наслідків не було.

Висновки. Проведені клініко-лабораторні дослідження засвідчили, що ципрофлоксацин у поєднанні з тинідазолом («Ципролет А») мав високу клінічну ефективність у комплексному лікуванні гнійно-некротичних ускладнень у хворих із СДС. Фіксовану комбінацію ципрофлоксацину і тинідазолу можна застосовувати при лікуванні хірургічної інфекції як емпіричну антибіотикотерапію із дотриманням принципу деескалаційної та ступінчастої антибіотикотерапії.

Ключові слова: цукровий діабет, гнійно-некротичні ускладнення, синдром діабетичної стопи, антимікробна терапія, ципрофлоксацин, тинідазол.

 

Антимикробная терапия в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений у пациентов с синдромом диабетической стопы

О.А. Беляева, А.П. Радзиховский, В.В. Крыжевский, Ю.В. Рыбянец, Л.И. Уланович, Э.И. Яковлева, В.Г. Шендрик

Цель работы — оценить клиническую эффективность ципрофлоксацина в сочетании с тинидазолом в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений у пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС).

Материалы и методы. В отделении хирургии Киевской городской клинической больницы № 6 в период с января 2011 г. по октябрь 2012 г. проведено обследование и лечение 105 пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа и гнойно-некротическими осложнениями СДС. Мужчин было 47 (44,8 %), женщин — 58 (55,2 %). Возраст больных — от 25 до 78 лет (в среднем — (58,7 ± 6,5) года). Поражение 1-й степени по классификации Wagner имели 3 (2 %) больных, 2-й — 40 (38,1 %), 3-й — 35 (33,3 %), 4-й — 19 (18,1 %), 5-й степени — 8 (7,6 %) пациентов. При поражении 1-й степени антибиотики не назначали, при 2-й — проводили лечение препаратом «Ципролет А» (ципрофлоксацин (500 мг), тинидазол (600 мг)) в режиме 1 таблетка каждые 12 ч. Продолжительность лечения составляла 7—14 дней. У больных с поражением 3—5-й степени применяли метод ступенчатой антибиотикотерапии: вначале назначали антибактериальные препараты парентерально, в последующем — комбинированный препарат на протяжении 7—10 дней. Для оценки эффективности лечения применяли общеклинические, лабораторные, биохимические, инструментальные, микробиологические, статистические методы исследования.

Результаты и обсуждение. При микробиологическом исследовании раневого отделяемого у 47,7 % больных с СДС выявили монокультуру, у остальных — микробные ассоциации. В монокультуре наиболее частым представителем грамположительной микрофлоры был S. aureus (20,6 %), грамотрицательной — P. aeruginosae (16,5 %). На 5-е сутки применения комбинированного препарата отмечено снижение уровня микробной контаминации в ране (р ≤ 0,05). По данным антибиотикограмм, чувствительность к ципрофлоксацину составляла 91,7 %. Положительная динамика клинических признаков гнойно-некротического процесса достигнута у 90 % больных с поражением 2-й степени. В группе больных с поражением 3-й степени выздоровление наступило у 19 (57,5 %), остальных с поверхностными ранами выписали на амбулаторное лечение. В 2 случаях на фоне облитерирующего атеросклероза нижних конечностей развилась гангрена стопы с переходом на голень. Выполнена ампутация на уровне нижней трети бедра. Летальных исходов не было.

Выводы. Проведенные клинико-лабораторные исследования показали, что ципрофлоксацин в сочетании с тинидазолом («Ципролет А») имел высокую клиническую эффективность в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений у больных с СДС. Фиксированную комбинацию ципрофлоксацина и тинидазола можно применять при лечении хирургической инфекции как эмпирическую антибиотикотерапию с соблюдением принципа деэскалационной и ступенчатой антибиотикотерапии.

Ключевые слова: сахарный диабет, гнойно-некротические осложнения, синдром диабетической стопы, антимикробная терапия, ципрофлоксацин, тинидазол.

10. Оригінальні дослідження

 

Зміна активності індуцибельної no-синтази періульцерозної зони у хворих з кровоточивими гастродуоденальними виразками

В.П. Кришень, М.В. Трофімов

Мета роботи — вивчити характер запальних процесів у періульцерозній зоні та визначити їхній вплив на стан місцевого ендоскопічного гемостазу і виникнення рецидиву кровотечі.

Матеріали і методи. Проведено комплексне обстеження 20 хворих з кровоточивою виразкою шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки, які перебували на лікуванні в центрі шлунково-кишкових кровотеч Клінічного об’єднання швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська. Проведено імуногістохімічне дослідження з визначенням активності індуцибельної NO-синтази у слизовій оболонці періульцерозної зони.

Результати та обговорення. У 27 % хворих установлено виражену активність індуцибельної NO-синтази періульцерозної зони: в 40 % випадків при тяжкій крововтраті та в 50 % при нестійкому місцевому ендоскопічному гемостазі з високим ризиком виникнення рецидиву кровотечі.

Висновки. Дані щодо рівня активності індуцибельної NO-синтази у слизовій оболонці періульцерозної зони дають змогу спрогнозувати характер перебігу патологічного процесу та вдосконалити лікувальну програму.

Ключові слова: виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, гастродуоденальна кровотеча.

 

Изменение активности индуцибельной no-синтазы периульцерозной зоны у больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами

В.П. Крышень, Н.В. Трофимов

Цель работы — изучить характер воспалительных процессов в периульцерозной зоне и определить их влияние на состояние местного эндоскопического гемостаза и возникновение рецидива кровотечения.

Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 20 больных с кровоточащей язвой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, которые находились на лечении в центре желудочно-кишечных кровотечений Клинического объединения скорой медицинской помощи г. Днепропетровска. Проведено иммуногистохимическое исследование с определением активности индуцибельной NO-синтазы (iNOS) в слизистой оболочке периульцерозной зоны.

Результаты и обсуждение. У 27 % больных установлена выраженная активность iNOS периульцерозной зоны: в 40 % случаев — при тяжелой кровопотере и в 50 % — в случае нестабильного местного эндоскопического гемостаза и высокого риска развития рецидива кровотечения.

Выводы. Данные об уровне активности iNOS в слизистой оболочке периульцерозной зоны позволяют спрогнозировать характер течения патологического процесса и усовершенствовать лечебную программу.

Ключевые слова: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальное кровотечение.

11. Оригінальні дослідження

 

Імунний статус, цитокіновий профіль та ендогенна інтоксикація у хворих з поширеним перитонітом

Н.Дж. Гаджиєв

Мета роботи — вивчити діагностичне та прогностичне значення показників імунного статусу, цитокінового профілю та ендогенної інтоксикації у хворих з поширеним перитонітом (ПП).

Матеріали і методи. У дослідження залучено 60 хворих з ПП з урахуванням ступеня тяжкості перитоніту за Мангеймським перитонеальним індексом (МПІ).

Результати та обговорення. У хворих з ПП I ступеня тяжкості за МПІ в доопераційний період зміни в імунному статусі характеризувалися зниженням Т-ланки імунітету, рівня CD11a, фагоцитарного індексу, індексу завершення фагоцитозу, константи циркулюючих іммунних комплексів і підвищенням показників В-клітинного імунітету, CD8, концентрації прозапальних цитокінів ФНП-α, ІФН-γ, ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-4. Також був підвищений рівень протизапального цитокіну ІЛ-6 та знижений вміст ІЛ-10. Вміст загального білка, загальна та ефективна концентрації альбуміну, а також зв’язувальна здатність альбуміну достовірно знижені. У хворих з МПІ-II в доопераційний період виявлено глибокі зміни в імунному статусі, цитокінового профілю, системі ПОЛ—АОЗ з прогресуванням ендогенної інтоксикації. У хворих з ПП при МПІ-III виявлено синдром ендогенної інтоксикації, тяжкий ступінь імунодефіциту, мультиорганну дисфункцію на тлі синдрому системної запальної реакції. Рівень загального білка, каталазна активність, загальна та ефективна концентрації альбуміну, зв’язувальна здатність альбуміну були знижені порівняно з нормальними показниками, а показники С-реактивного білка, лактоферину та феритину достовірно перевищували контрольні значення.

Висновки. У генералізації запального процесу і синдрому системної запальної реакції провідну роль відіграє вторинна імунна недостатність з цитокіновою дизрегуляцією на тлі ендогенної інтоксикації. Збереження високих концентрацій середньомолекулярних пептидів, малонового діальдегіду та ІЛ-6 в перитонеальному ексудаті і крові в 1-шу—7-му добу післяопераційного періоду вказує на збережену системну запальну реакцію. Низькі показники Т-ланки імунітету з дисбалансом цитокінового профілю на 7-му—14-ту добу післяопераційного періоду вказують на наявність імунодефіциту з високим ризиком розвитку гнійно-септичних ускладнень або сповільненим перебігом запалення.

Ключові слова: перитоніт, імунний статус, цитокіновий профіль, ендогенна інтоксикація.

 

Иммунный статус, цитокиновый профиль и эндогенная интоксикация у больных с распространенным перитонитом

Н.Дж. Гаджиев

Цель работы — изучить диагностическую и прогностическую значимость показателей иммунного статуса, цитокинового профиля и эндогенной интоксикации у больных с распространенным перитонитом (РП).

Материалы и методы. В исследование включили 60 больных с РП с учетом степени тяжести перитонита по Мангеймскому перитонеальному индексу (МПИ).

Результаты и обсуждение. У больных с РП I степени тяжести по МПИ в дооперационный период изменения в иммунном статусе характеризовались снижением Т-звена иммунитета, уровня CD11a+, фагоцитарного индекса, индекса завершения фагоцитоза, константы циркулирующих иммунных комплексов и повышением показателей В-клеточного иммунитета, CD8+, концентрации провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4. Также был повышен уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-6 и снижено содержание ИЛ-10. Содержание общего белка, общая и эффективная концентрации альбумина, а также связывающая способность альбумина достоверно снижены. У больных с МПИ-II в дооперационный период выявлены глубокие изменения в иммунном статусе, цитокиновом профиле, системе ПОЛ—АОЗ с прогрессированием эндогенной интоксикации. У больных с РП при МПИ-III выявлены синдром эндогенной интоксикации, тяжелая степень иммунодефицита, мультиорганная дисфункция на фоне синдрома системной воспалительной реакции. Уровень общего белка, каталазная активность, общая и эффективная концентрации альбумина и связывающая способность альбумина были снижены по сравнению с нормальными показателями, а показатели С-реактивного белка, лактоферрина и ферритина достоверно превышали контрольные значения.

Выводы. В генерализации воспалительного процесса и синдрома системной воспалительной реакции ведущую роль играет развивающаяся вторичная иммунная недостаточность с цитокиновой дисрегуляцией на фоне эндогенной интоксикации. Сохранение высоких концентраций среднемолекулярных пептидов, малонового диальдегида и ИЛ-6 в перитонеальном экссудате и крови в 1—7-е сутки послеоперационного периода указывает на сохраняющуюся системную воспалительную реакцию. Низкие показатели Т-звена иммунитета с дисбалансом в цитокиновом профиле на 7—14-е сутки свидетельствуют о наличии иммунодефицита с высоким риском развития гнойно-септических осложнений или вялотекущей формы воспаления.

Ключевые слова: перитонит, иммунный статус, цитокиновый профиль, эндогенная интоксикация.

12. Оригінальні дослідження

 

Хірургічне лікування апоплексії яєчника і гострого апендициту

І.М. Лещишин, О.І. Охоцька, І.Г. Криворчук, С.М. Гойда, В.Г. Мішалов, П.Л. Бик, А.В. Мішалова

Мета роботи — провести аналіз операцій, які виконують у відділенні невід кладної хірургії при гострому апендициті та супутніх кістах і апоплексії яєчників.

Матеріали і методи. В хірургічному відділенні Олександрівської клінічної лікарні м. Києва за період з 2009 до 2011 р. прооперовано 199 хворих з приводу гострого апендициту, зокрема 129 (64,8 %) жінок. Досліджувана група складалася із 41 жінки. Вік жінок становив від 16 до 42 років (середній вік — (27,45 ± 6,72) року). 37 (31,8 %) пацієнткам виконано симультанні операції з приводу гострого апендициту та супутньої патології яєчників. У 4 (3 %) пацієнток апендикс був без змін, тому його не видаляли.

Результати та обговорення. Частка пацієнток із супутньою патологією яєчників серед усіх пацієнток, госпіталізованих з гострим апендицитом, становила 3,3 %. Це були переважно жінки віком до 25 років (76 %). Відмінностей у клініці гострого апендициту та апоплексії яєчників, яка не супроводжується значною крововтратою, немає, проте симптом Волковича—Кохера трапляється у хворих з гострим апендицитом у 45,5 % випадків, а у хворих з апоплексією та крововтратою понад 400 мл найчастіше виявляють симптоми внутрішньочеревної кровотечі. При розривах кіст яєчників апендицит здебільшого вторинно катарально змінений. Запальний процес в апендиксі може прогресувати, про що свідчить наявність у 29,5 % пацієнток флегмонозного апендициту, динаміку якого в післяопераційний період відстежити складно, тому за наявності навіть вторинних запальних змін стінки апендиксу необхідно завжди виконувати апендектомію.

Висновки. Частка пацієнток із супутньою патологією яєчників серед усіх пацієнток, госпіталізованих з гострим апендицитом, становила 33,3 %. Захворювання переважно виявляли у жінок віком до 25 років (76 %), що, на нашу думку, зумовлено недостатньою зрілістю структур, які регулюють статеву функцію. Незалежно від віку пацієнток, патологічний процес (фолікулярна кіста з розривом та без, нагноєна фолікулярна кіста, ендометріоїдна кіста, апоплексія яєчника, полікістоз) найчастіше локалізувався в правих придатках (65,4 %). Запропонований нами доступ забезпечує косметичний ефект, а також можливість проведення ревізії органів малого таза та гінекологічних операцій.

Ключові слова: апендицит, апоплексія яєчників, хірургічне лікування.

 

Хирургическое лечение апоплексии яичника и острого аппендицита

И.М. Лещишин, О.И. Охоцкая, И.Г. Криворчук, С.М. Гойда, В.Г. Мишалов, П.Л. Бык, А.В. Мишалова

Цель работы — провести анализ операций, которые выполняют в отделении неотложной хирургии при остром аппендиците и сопутствующих кистах и апоплексии яичников.

Материалы и методы. В хирургическом отделении Александровской клинической больницы г. Киева за период с 2009 по 2011 г. прооперировано 199 больных, госпитализированных по поводу острого аппендицита, среди них было 129 (64,8 %) женщин. Исследуемая группа включала 41 женщину. Возраст женщин составлял от 16 до 42 лет (средний возраст — (27,45 ± 6,72) года). У 37 (31,8 %) пациенток выполнены симультанные операции по поводу острого аппендицита и сопутствующей патологии яичников. У 4 (3 %) пациенток аппендикс был без изменений и потому его не удаляли.

Результаты и обсуждение. Доля пациенток с сопутствующей патологией яичников среди всех пациенток, госпитализированных с острым аппендицитом, составляла 33,3 %. Заболевание преимущественно выявляли у женщин в возрасте до 25 лет (76 %). Отличий в клинике острого аппендицита и апоплексии яичников, которая не сопровождается значительной кровопотерей, нет, однако симптом Волковича—Кохера встречается у больных с острым аппендицитом в 45,5 % случаях, а у больных с апоплексией и кровопотерей более 400 мл чаще выявляют симптомы внутрибрюшного кровотечения. При разрывах кист яичников аппендицит в основном вторично катарально изменен. Поскольку воспалительный процесс в аппендиксе может прогрессировать, о чем свидетельствует наличие у 29,5 % пациенток флегмонозного аппендицита, динамику которого в послеоперационный период отследить трудно, при наличии даже вторичных воспалительных изменений стенки аппендикса необходимо всегда выполнять аппендэктомию.

Выводы. Доля пациенток с сопутствующей патологией яичников среди всех пациенток, госпитализированных с острым аппендицитом, составляла 33,3 %. Заболевание преимущественно выявляли у женщин в возрасте до 25 лет (76 %), что, на наш взгляд, обусловлено недостаточной зрелостью структур, которые регулируют половую функцию. Независимо от возраста пациенток, патологический процесс чаще локализовался в правых придатках (65,4 %). Предложенный нами доступ обеспечивает косметический эффект, а также возможность проведения ревизии органов малого таза и гинекологических операций.

Ключевые слова: аппендицит, апоплексия яичников, хирургическое лечение.

13. Оригінальні дослідження

 

Ефективність внутрішньоартеріального введення лікарських препаратів у комплексному лікуванні пацієнтів із синдромом діабетичної стопи

М.І. Тутченко, В.Г. Меркотан, В.І. Смовженко, І.В. Клюзко, С.Ф. Марчук

Мета роботи — поліпшити ефективність комплексного лікування пацієнтів з гнійно-некротичними ускладненнями синдрому діабетичної стопи (СДС) шляхом використання внутрішньоартеріального введення лікарських препаратів.

Матеріали і методи. Під наглядом перебували 62 пацієнти віком від 42 до 74 років із цукровим діабетом 2 типу та гнійно-некротичними ускладненнями СДС ІІІ—ІV стадії за класифікацією Vagner, які не мали переважаючого оклюзійно-стенотичного ураження магістральних артерій. Пацієнти були рандомізовані в дві клінічні групи: 1-ша — 22 (35,5 %) пацієнти, яким застосовували внутрішньоартеріальне введення лікарських препаратів, 2-га група — 40 (64,5 %) пацієнтів, яким лікарські препарати вводили внутрішньовенно та внутрішньом’язово.

Результати та обговорення. У пацієнтів 1-ї групи на відміну від 2-ї групи на 3-тю добу больовий синдром спостерігали рідше на 22 %, підвищену температура тіла — на 37,6 %, тахікардію — на 31 %. На 10-ту добу пацієнти 1-ї групи рідше скаржилися на больовий синдром і тахікардію, ніж пацієнти 2-ї групи (на 55,7 та 21,3 % відповідно). Протягом перших десяти діб перебування в стаціонарі за показаннями виконано високу ампутацію кінцівки у 1 (4,5 %) хворого 1-ї групи та у 4 (10 %) — 2-ї.

Висновки. Внутрішньоартеріальне введення лікарських засобів у пацієнтів з гнійно-некротичними ускладненнями СДС сприяє швидкому регресу клінічних явищ, що зменшує тривалість перебування в стаціонарі на 21,4 % та дає змогу зменшити частоту виконання високої ампутації на 5,5 % порівняно з традиційними методами лікування, завдяки чому зменшується частота інвалідизації цієї категорії хворих.

Ключові слова: цукровий діабет, гнійно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи, внутрішньоартеріальне введення препаратів.

 

Эффективность внутриартериального введения лекарственных препаратов в комплексном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы

Н.И. Тутченко, В.Г. Меркотан, В.И. Смовженко, И.В. Клюзко, С.Ф. Марчук

Цель работы — улучшить эффективность комплексного лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (СДС) путем внутриартериального введения лекарственных препаратов.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 62 пациента в возрасте от 42 до 74 лет с сахарным диабетом 2 типа и гнойно-некротическими осложнениями СДС ІІІ—ІV стадии по классификации Vagner и не имели преимущественного поражения магистральных артерий. Пациенты были рандомизированы в две клинические группы: 1-я — 22 (35,5 %) пациента, у которых использовали внутриартериальное введение лекарственных препаратов, 2-я група — 40 (64,5 %) пациентов, которым лекарственные препараты вводили внутривенно и внутримышечно.

Результаты и обсуждение. У пациентов 1-й группы по сравнению с контрольной группой на 3-и сутки болевой синдром наблюдали реже на 22 %, повышенную температуру тела — на 37,6 %, тахикардию — на 31 %. На 10-е сутки пациенты 1-й группы реже жаловались на болевой синдром и тахикардию, чем пациенты 2-й (на 55,7 и 21,3 % соответственно). На протяжении первых десяти суток пребывания в стационаре по показаниям высокая ампутация конечности выполнена у 1 (4,5 %) больного в 1-й группе и у 4 (10 %) — во 2-й.

Выводы. Внутриартериальное введение лекарственных препаратов у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС способствует более быстрому регрессу клинических проявлений, что уменьшает срок пребывания в стационаре на 21,4 % и позволяет уменьшить частоту высокой ампутации на 5,5 % по сравнению с традиционными методами лечения, благодаря чему снижается частота инвалидизации этой категории больных.

Ключевые слова: сахарный диабет, гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы, внутриартериальное введение препаратов.

14. Оригінальні дослідження

 

Корекція синдрому доброякісної внутрішньочерепної гіпертензії при виконанні каротидної ендартеректомії шляхом фармакологічного поліпшення венозного відтоку для профілактики синдрому церебральної гіперперфузії

Ю.В. Родін, Д.Ш. Дюба, Н.В. Яснопольська, Р.Ю. Юсупов

Мета роботи — вивчення венозного та лікворного компонентів внутрішньочерепного тиску (ВТ) у пацієнтів із синдромом доброякісної внутрішньочерепної гіпертензії (СДВГ) при виконанні каротидної ендартеректомії; оцінка корекції ВТ шляхом фармакологічного поліпшення венозного відтоку для профілактики синдрому церебральної гіперперфузії (СЦГП).

Матеріали і методи. На підставі клінічно та інструментально підтвердженого СДВГ до дослідження було залучено 60 пацієнтів віком від 40 до 65 років (середній вік — 55 років), які перебували на лікуванні в судинному відділенні ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН Україна». Венозний відтік з порожнини черепа досліджували за допомогою сонографії в двовимірному і допплерівському режимах, що дало змогу оцінити морфологічні зміни в судинах, функціональні параметри кровотоку. Фармакологічну корекцію венозного тонусу у хворих з ознаками підвищення ВТ проводили комбінованим препаратом «Нормовен» (діосмін з гесперидином, Київський вітамінний завод) у дозі 500 мг двічі на добу з інтервалом 12 год протягом 14 днів. Хворих розподілили на дві групи: контрольну — 30 пацієнтів, які не отримували венотонічних препаратів у доопераційний період, і основну — 30 пацієнтів, які протягом 1 міс до операції отримували ДГ.

Результати та обговорення. Швидку нормалізацію венозно-лікворних показників спостерігали в групі хворих, які, крім стандартної медикаментозної терапії, отримували ДГ.

Висновки. Застосування венотоніків сприяє поліпшенню венозного відтоку з порожнини черепа за рахунок зниження венозної та лікворної складових у хворих із СДВГ при виконанні каротидної ендартеректомії. Венотоніки доцільно включати у комплекс лікування пацієнтів із СЦГП.

Ключові слова: внутрішньочерепний тиск, синдром доброякісної внутрішньочерепної гіпертензії, каротидна ендартеректомія, діосмін з гесперидином.

 

Коррекция синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии при выполнении каротидной эндартерэктомии путем фармакологического улучшения венозного оттока для профилактики синдрома церебральной гиперперфузии

Ю.В. Родин, Д.Ш. Дюба, Н.В. Яснопольская, Р.Ю. Юсупов

Цель работы — изучение венозного и ликворного компонентов внутричерепного давления (ВД) у пациентов с синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии (СДВГ) при выполнении каротидной эндартерэктомии (КЭ); оценка коррекции ВД путем фармакологического улучшения венозного оттока для профилактики синдрома церебральной гиперперфузии (СЦГП).

Материалы и методы. На основании клинически и инструментально подтвержденного СДВГ в исследование было включено 60 пациентов в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст — 55 лет), находившихся на лечении в сосудистом отделении ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины». Венозный отток из полости черепа исследовали при помощи сонографии (в двухмерном и допплеровском режиме), что позволило оценить морфологические изменения в сосудах, функциональные параметры кровотока. Коррекцию венозного тонуса у больных с признаками повышения ВД проводили комбинированным препаратом «Нормовен» (диосмин и гесперидин (ДГ), Киевский витаминный завод) в дозе 500 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч на протяжении 14 дней. Больных распределили на две группы: контрольную — 30 пациентов, которые не принимали венотонических препаратов в дооперационный период, и основную — 30 пациентов, которые в течение 1 месяца до операции получали ДГ.

Результаты и обсуждение. Быстрая нормализация венозно-ликворных показателей отмечена в группе больных, которые, кроме стандартной медикаментозной терапии, получали ДГ.

Выводы. Применение венотоников способствует улучшению венозного оттока из полости черепа за счет снижения венозно-ликворных показателей у больных с СДВГ при выполнении каротидной эндартерэктомии. Их целесообразно включать в комплекс лечения пациентов с СЦГП.

Ключевые слова: внутричерепное давление, синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии, каротидная эндартерэктомия, диосмин с гесперидином.

15. Оригінальні дослідження

 

Ендовідеохірургія в лікуванні післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень

Р.Н. Абу Шамсія

Мета роботи – вивчення структури післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень та аналіз результатів корекції їх лапароскопічним методом.

Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 187 пацієнтів віком від 16 до 85 років (101 чоловік, 86 жінок), прооперованих на органах черевної порожнини і заочеревинного простору, в яких у післяопераційний період виникли внутрішньочеревні ускладнення. Залежно від методів лікування виділено дві групи пацієнтів: 1-ша група (основна) – 75 хворих, яких лікували з використанням мініінвазивних технологій, 2-га (контрольна) – 112 хворих, у яких виконували релапаротомію. Ендовідеохірургічні втручання проводили із застосуванням лапароскопічної стійки і наборів троакарів та інструментів виробництва Karl Storz. Усім хворим виконували УЗД органів черевної порожнини, рентгенологічне й ендоскопічне дослідження, загальноклінічні та біохімічні аналізи крові, сечі і випоту черевної порожнини.

Результати та обговорення. З ускладнень найчастіше реєстрували післяопераційну кишкову непрохідність та абсцеси черевної порожнини. Більшість ускладнень мали інфекційний характер. У 7 випадках в ранній післяопераційний період мали місце внутрішньочеревні кровотечі, у 2 – кровотечі з паренхіми печінки, 2 – кровотечі ран у місці розташування дренажів і троакарів, у 2 – кровотеча з міхурної артерії (після холецистектомії), в 1 – з кукси сальника, пошкодженої селезінки. Лапароскопічний гемостаз успішно виконано у 6 пацієнтів. Кишкова непрохідність в 53 випадках мала операційний спайковий характер, у 3 – виникла через защемлення тонкої кишки у вікні парієтальної очеревини, заворіт тонкої кишки і стриктуру анастомозу. Найчастіше спайки спостерігали після операцій з приводу деструктивного апендициту з перитонітом – у 16 (8,55 %) хворих.

Висновки. Лапароскопічна хірургія є не лише додатковим методом діагностики післяопераційних ускладнень, а й ефективним малоінвазивним способом їх лікування з урахуванням протипоказань. У більшості випадків лапароскопія в післяопераційний період може виявитися остаточним методом лікування післяопераційних ускладнень, зокрема таких, як перитоніт і внутрішньочеревна кровотеча.

Ключові слова: післяопераційні ускладнення, лапароскопія, лапаротомія, ефективність лікування.

 

Эндовидеохирургия в лечении послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Р.Н. Абу Шамсия

Цель работы — изучение структуры послеоперационных внутрибрюшных осложнений и анализ результатов коррекции их лапароскопическим методом.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 187 пациентов в возрасте от 16 до 85 лет (101 мужчина, 86 женщин), оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, у которых в послеоперационный период возникли внутрибрюшные осложнения. В зависимости от метода лечения выделены две группы пациентов: 1-я группа (основная) — 75 больных, в лечении которых использованы лапароскопические технологии, и 2-я (контрольная) — 112 больных, которым выполнена релапаротомия. Эндовидеохирургические вмешательства проводили с применением лапароскопической стойки, наборов троакаров и инструментов производства Karl Storz. Всем больным выполняли УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, общеклинические анализы крови, мочи и выпота брюшной полости.

Результаты и обсуждение. Из осложнений чаще всего регистрировали послеоперационную кишечную непроходимость и абсцессы брюшной полости. Большинство осложнений носили инфекционный характер. В 7 случаях в ранний послеоперационный период имели место внутрибрюшные кровотечения, в 2 — кровотечения из паренхимы печени, в 2 — кровотечение ран в месте нахождения дренажей и троакаров, в 2 — кровотечение из пузырной артерии (после холецистэктомии), в 1 случае — из культи сальника, поврежденной селезенки. Лапароскопический гемостаз успешно выполнен у 6 пациентов. Кишечная непроходимость в 53 случаях имела операционный спаечный характер, в 3 (1,6 %) — возникла из-за ущемления тонкой кишки в окне париетальной брюшины, заворота тонкой кишки и стриктуры анастомоза. Наиболее часто спайки наблюдали после операций по поводу деструктивного аппендицита с перитонитом — у 16 (8,55 %) больных.

Выводы. Лапароскопическая хирургия является не только дополнительным методом диагностики послеоперационных осложнений, но и эффективным малоинвазивным способом их лечения с учетом противопоказаний. В большинстве случаев лапароскопия может оказаться окончательным методом лечения послеоперационных осложнений, в том числе и таких, как перитонит и внутрибрюшное кровотечение.

Ключевые слова: послеоперационные осложнения, лапароскопия, лапаротомия, эффективность лечения.

16. Огляди

 

Актуальні питання оперативного лікування гриж пахвинно-стегнової ділянки у хворих похилого та старечого віку

О.О. Воровський

Висвітлено історичні та сучасні практичні аспекти лікування гриж пахвинно-стегнової локалізації. Залишаються дискусійними питання про необхідність застосування безнатяжних методів герніопластики та місце кожної з них у хірургії гриж. Досі немає оптимальної класифікації пахвинних гриж, без якої неможливо індивідуалізувати та уніфікувати хірургічну тактику. Натяжні методи є основними при оперативному лікуванні стегнової грижі, результати застосування безнатяжного методу plug вітчизняними хірургами через невелику кількість публікацій вказати неможливо. Немає тактичної доктрини при виборі методу лікування, а думки різних авторів про переваги та недоліки сучасних методів хірургічного усунення пахвинних і стегнових гриж суперечливі, що свідчить про відсутність розробленої методики у лікуванні цього захворювання, яка відповідала б усім вимогам сьогоднішнього дня.

Ключові слова: грижі пахвинно-стегнової локалізації, герніопластика, хворі похилого і старечого віку.

 

Актуальные вопросы оперативного лечения грыж пахово-бедренной области у больных пожилого и старческого возраста

О.О. Воровский

Освещены исторические и современные практические аспекты лечения грыж пахово-бедренной локализации. Остаются дискуссионными вопросы о необходимости применения безнатяжных методов герниопластики и месте каждого из них в хирургии грыж. До сих пор отсутствует оптимальная классификация паховых грыж, без которой не возможно индивидуализировать и унифицировать хирургическую тактику. Натяжные методы являются основными при оперативном лечении бедренной грыжи, результаты применения безнатяжного метод plug отечественными хирургами из-за немногочисленных публикаций указать невозможно. Отсутствует тактическая доктрина при выборе метода лечения паховых грыж, а мнения разных авторов о преимуществах и недостатках современных методов хирургического устранения паховых и бедренных грыж противоречивы, что свидетельствует об отсутствии разработанной методики в лечении данного заболевания, которая соответствовала бы всем требованиям сегодняшнего дня.

Ключевые слова: грыжи пахово-бедренной области, герниопластика, больные пожилого и старческого возраста.

17. Випадок із практики

 

Випадок вдалої пневмонектомії з медіастинальною лімфодисекцією та резекцією лівого передсердя з приводу раку легені

Ю.С. Спірін, О.Д. Сташенко, Д.Б. Комелев, О.О. Сірік, В.І. Арбузов, О.Й. Золотарев, К.O. Кабакова, С.І. Ющук, І.В. Максімішин

Описано випадок вдалого хірургічного лікування пацієнта з місцевопоширеною плоскоклітинною карциномою правої легені з проростанням у ліве передсердя. В умовах штучного кровообігу виконано правобічну пульмонектомію з медіастинальною лімфодисекцією, резекцію лівого передсердя з його подальшою пластикою. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Хворого оглянуто через 9 міс після операції — ознак рецидиву пухлини немає.

Ключові слова: плоскоклітинна карцинома легені, пульмонектомія, резекція передсердя.

 

Случай успешной пневмонэктомии с медиастинальной лимфодиссекцией и резекцией левого предсердия по поводу рака легкого

Ю.С. Спирин, А.Д. Сташенко, Д.Б. Комелев, А.А. Сирик, В.И. Арбузов, А.Й. Золотарев, Е.А. Кабакова, С.И. Ющук, И.В. Максимишин

Описан случай успешного оперативного лечения пациента с местнораспространенной плоскоклеточной карциномой правого легкого с прорастанием в левое предсердие. В условиях искусственного кровообращения выполнена правосторонняя пульмонэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией, резекция левого предсердия с его последующей пластикой. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент осмотрен через 9 мес после операции — признаков рецидива опухоли нет.

Ключевые слова: плоскоклеточная карцинома легкого, пульмонэктомия, резекция предсердия.

18. Випадок із практики

 

Модифікація петльової колостоми

Ю.З. Ліфшиць, В.Л. Валецький, П.О. Зайченко, Г.Ю. Федосєєв, П.С. Міхальчевський

Мета роботи — розробити новий спосіб формування підвісної петльової колостоми, який дав би змогу знизити кількість післяопераційних шкірних ускладнень і випадків зміщенння стоми в черевну порожнину.

Матеріали і методи. Під спостереженням у клініці «Борис» перебували 8 хворих, яких було прооперовано за запропонованим нами способом формування підвісної петльової колостоми.

Результати та обговорення. В усіх випадках ускладнень у вигляді шкірної мацерації та зміщення стоми у черевну порожнину не спостерігали. Вдалося скоротити термін перебування пацієнтів у стаціонарі та прискорити повернення хворих до активного (доопераційного) життя.

Висновки. Запропонована техніка виконання колостоми дає змогу знизити кількість післяопераційних шкірних ускладнень та зміщення стоми у черевну порожнину.

Ключові слова: протективна колостома, запальні шкірні ускладнення, підтримувальний пристрій.

 

Модификация петлевой колостомы

Ю.З. Лифшиц, В.Л. Валецкий, П.А. Зайченко, Г.Ю. Федосеев, П.С. Михальчевский

Цель работы — разработать новый способ формирования подвесной петлевой колостомы, позволяющий снизить количество случаев послеоперационных кожных осложнений и смещения стомы в брюшную полость.

Материалы и методы. Под наблюдением в клинике «Борис» находились 8 больных, которые были прооперированы по предложенному нами способу формирования подвесной петлевой колостомы.

Результаты и обсуждение. Во всех случаях осложнений в виде кожной мацерациии и смещения стомы в брюшную полость не наблюдали. Удалось сократить срок пребывания в стационаре и ускорить возврат больных к активной (дооперационной) жизни.

Выводы. Предложенная техника выполнения колостомы позволяет снизить количество послеоперационных кожных осложнений и смещения стомы в брюшную полость.

Ключевые слова: протективная колостома, воспалительные кожные осложнения, поддерживающее устройство.

19. З'їзди, конгреси, конференції

 

Звіт про проведення iv з'їзду судинних хірургів і ангіологів україни з міжнародною участю (Ужгород, 12—14 вересня 2012 року)

IV з’їзд судинних хірургів і ангіологів України внесено в Реєстр з’їздів, конгресів, симпозіумів, науково-практичних конференцій та семінарів і пленумів МОЗ, МОН та НАМН України на 2012 р.

20. З'їзди, конгреси, конференції

 

V международный конгресс герниологов

28—31 марта 2012 г. в Нью-Йорке более тысячи ведущих герниологов мира обсуждали актуальные аспекты хирургии грыж.

21. Особистості

 

Валентина Сергеевна Рогачёва: трогательное единство стали и нежности

Каждый раз, приступая к рассказу о жизненном пути выдающегося хирурга, проникаешься особым уважением к такой личности.

22. Оголошення

 

Науково-практична конференція з міжнародною участю «АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ» (Київ, 21—22 листопада 2013 року)


Видавництво


Послуги


Партнери


Рекламодавці


Передплата








© Видавнича група
«ВІТ-А-ПОЛ»