Українською | English
usaid banner

Номер журналу. Статті

№3(35) // 2010

 

Обкладинка

 

1. Оригінальні дослідження

 

Дисфункція ендотелію та дисплазія сполучної тканини у розвитку тромбозу глибоких вен

Л.Я. Ковальчук, І.К. Венгер, С.Я. Костів

Мета роботи — вивчити можливі механізми розвитку тромбозу глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок у оперованих хворих на тлі тромбопрофілактики, з урахуванням патогенетичних особливостей розвитку дисфункції ендотелію (ДЕ), системної запальної відповіді організму, активації зсідальної системи та особливостей метаболізму сполучної тканини.

Матеріали і методи. В дослідження включено 117 пацієнтів із «плановою» хірургічною патологією, які перебували на стаціонарному лікуванні у хірургічних відділеннях Тернопільської університетської лікарні. Усім пацієнтам проведено оперативне втручання. Патологію жовчного міхура мали 59 (50,4 %) хворих, шлунка і дванадцятипалої кишки — 23 (19,7 %), простати — 17 (14,5 %), кульшового суглоба — 18 (15,4 %). Усім пацієнтам проводили профілактику тромбоемболічних ускладнень. Вивчали стан системної запальної відповіді організму (рівні С-реактивного білка (С-РБ) та прозапальних цитокінів: ІЛ-1, ІЛ-6, фактора некрозу пухлин

Ключові слова: дисфункція ендотелію, дисплазія сполучної тканини, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, тромбопрофілактика.

 

Дисфункция эндотелия и дисплазия соединительной ткани в развитии тромбоза глубоких вен

Л.Я. Ковальчук, И.К. Венгер, С.Я. Костив

Цель работы — изучить возможные механизмы развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей у оперированных больных на фоне тромбопрофилактики с учетом патогенетических особенностей развития дисфункции эндотелия (ДЭ), системного воспалительного ответа организма, активации свертывальной системы и особенностей метаболизма соединительной ткани.

Материалы и методы. В исследование включены 117 пациентов с «плановой» хирургической патологией, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях Тернопольской университетской больницы. Всем пациентам проведено оперативное вмешательство. Патологию желчного пузыря имели 59 (50,4 %) больных, желудка и двенадцатиперстной кишки — 23 (19,7 %), простаты — 17 (14,5 %), тазобедренного сустава — 18 (15,4 %). Всем пациентам проводили профилактику тромбоэмболических осложнений. Изучали состояние системного воспалительного ответа организма (уровень С-реактивного белка (С-РБ) и провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухолей

Ключевые слова: дисфункция эндотелия, дисплазия соединительной ткани, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбопрофилактика.

2. Оригінальні дослідження

 

Поліпшення результатів хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у людей похилого та старечого віку

В.І. Мамчич, В.І. Смовженко

Мета роботи — порівняти результати радикального та паліативного оперативного втручання при гострому варикотромбофлебіті (ГВТФ) у людей похилого та старечого віку для поліпшення результатів хірургічного лікування та зменшення кількості венозних тромбоемболічних ускладнень.

Матеріали і методи. Проведено аналіз ефективності оперативного лікування з приводу ГВТФ (клас С2—С6 по СЕАР) у 94 пацієнтів похилого та старечого віку (середній вік — 71,5 року), які були оперовані в хірургічному відділенні №2 міської клінічної лікарні № 15 м. Києва в період з 2005 по 2009 р. Діагностично-лікувальна тактика включала: загальноклінічні дослідження, консультації суміжних спеціалістів, виконання ультразвукового дуплексного ангіосканування (УЗДС) з кольоровим картуванням кровоплину та проведення оперативного втручання. У 48 пацієнтів основної групи виконано радикальну комбіновану флебектомію в басейні великої (ВПВ) чи малої підшкірної вени (МПВ), доповнену видаленням тромбованих колатералей між ВПВ та МПВ і перев’язкою їхнього власного перфоранта за його наявності, а у 46 хворих контрольної групи — паліативне оперативне втручання — кросектомію пригирлового відділу ВПВ чи МПВ.

Результати та обговорення. За клінічними та сонографічними даними венозні тромбоемболічні ускладнення в основній та контрольній групах виявлено відповідно у 2 (4,16 %) та 7 (15,28 %) випадках. У контрольній групі був 1 (2,17 %) летальний наслідок в результаті масивної тромбоемболії легеневої артерії. В основній групі в 1 (2,08 %) випадку виникла необхідність в повторній госпіталізації для оперативного лікування з приводу рецидиву ГВТФ, у контрольній — у 18 (39,06 %) випадках, у цій групі потребували планового оперативного втручання з приводу варикозної хвороби 44 (95,48 %) хворих.

Висновки. Виконання радикальної комбінованої флебектомії при ГВТФ з урахуванням можливості переходу тромботичного процесу крізь комунікантні стовбури на стегні чи гомілці та колатералі з одного підшкірного венозного басейну на інший та на глибокі вени крізь власні перфоранти більш ніж у 4 рази зменшило ризик виникнення тромбозу глибоких вен у ранній післяопераційний період і як наслідок — зменшило у 5 разів ризик розвитку післятромботичної хвороби на оперованій кінцівці у віддалений період та у 18 раз — виникнення рецидиву ГВТФ на відміну від хворих, яким було виконано паліативне оперативне втручання з приводу ГВТФ.



Ключові слова: гострий варикотромбофлебіт, радикальна комбінована флебектомія, ультразвукове дуплексне ангіосканування, люди похилого та старечого віку.

 

Улучшение результатов хирургического лечения острого варикотромбофлебита у людей пожилого и старческого возраста

В.И. Мамчич, В.И. Смовженко

Цель работы — сравнить результаты радикального и паллиативного оперативного вмешательства при остром варикотромбофлебите (ОВТФ) у людей пожилого и старческого возраста для улучшения результатов хирургического лечения и уменьшения количества венозных тромбоэмболических осложнений.

Материалы и методы. Проведен анализ эффективности оперативного лечения по поводу ОВТФ (класс С2—С6 по СЕАР) у 94 пациентов пожилого и старческого возраста (средний возраст — 71,5 года), которые были оперованы в хирургическом отделении № 2 городской клинической больницы № 15 г. Киева в период с 2005 по 2009 г. Диагностическо-лечебная тактика включала: общеклинические обследования, консультации смежных специалистов, проведение ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДС) с цветным картированием кровотока и выполнение оперативного вмешательства. У 48 пациентов основной группы была выполнена радикальная комбинированная флебэктомия в бассейне большой (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ), дополненная удалением тромбированных коллатералей между БПВ и МПВ и перевязкой их собственного перфоранта при его наличии, у 46 больных контрольной группы — паллиативное оперативное вмешательство — кроссэктомия приустьевого отдела БПВ или МПВ.

Результаты и обсуждение. По клиническим и сонографическим данным венозные тромбоэмболические осложнения в основной и контрольной группах выявлены соответственно в 2 (4,16 %) и 7 (15,28 %) случаях. В контрольной группе был 1 (2,17 %) летальный исход в результате массивной тромбоэмболии легочной артерии. В основной группе в 1 (2,08 %) случае возникла необходимость в повторной госпитализации для оперативного лечения по поводу рецидива ОВТФ, в контрольной группе — в 18 (39,06 %) случаях, в этой группе требовали планового оперативного вмешательства по поводу ВХ 44 (95,48 %) пациента.

Выводы. Выполнение радикальной комбинированой флебэктомии при ОВТФ с учетом возможности перехода тромботического процесса через коммуникантные стволы на бедре или голени и коллатерали из одного подкожного венозного бассейна на другой и на глубокие вены через собственные перфоранты более чем в 4 раза уменьшило риск возникновения тромбоза глубоких вен в ранний послеоперационный период и как следствие — уменьшило в 5 раз риск развития посттромботической болезни на оперированной конечности в отдаленный период и в 18 раз — рецидива ОВТФ в отличие от больных, которым было выполнено паллиативное оперативное вмешательство по поводу ОВТФ.



Ключевые слова: острый варикотромбофлебит, радикальная комбинированная флебэктомия, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, люди пожилого и старческого возраста.

3. Оригінальні дослідження

 

Профілактика тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок у пацієнтів з декомпенсованою варикозною хворобою з використанням беміпарину натрію

O.А. Штутін, В.В. Пічка

Мета роботи — оцінити переносність та ефективність для профілактики тромбозу глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок у пацієнтів з декомпенсованою варикозною хворобою низькомолекулярного гепарину (НМГ) другого покоління — беміпарину натрію («Цибор» виробництва Berlin-Chemie Menarini).

Матеріали і методи. На базі відділу невідкладної і відновної хірургії судин ГУ «ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України» проведено відкрите постмаркетингове дослідження переносності та ефективності беміпарину натрію у 60 пацієнтів з декомпенсованою варикозною хворобою нижніх кінцівок. Пацієнти були розподілені на дві групи: контрольну (30 осіб віком від 45 до 68 років (середній вік — (57 ± 3,8) року), жінок 12 (40 %), чоловіків — 18 (60 %)), в якій профілактику ТГВ нижніх кінцівок проводили нефракціонованим гепарином (НФГ), та основну (30 осіб віком від 45 до 67 років (середній вік — (56 ± 3,8) року), жінок — 14 (46 %), чоловіків — 16 (54 %)), в якій профілактику ТГВ нижніх кінцівок проводили НМГ другого покоління. Всі пацієнти мали надлишкову масу тіла. Ступінь ризику післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ) за шкалою C. Samama і M. Samama у всіх пацієнтів визначено як середній. Рандомізацію здійснювали за методом конвертів. Всім пацієнтам виконано флебектомію.

Результати та обговорення. ТЕУ після проведених оперативних втручань в досліджуваних групах пацієнтів не спостерігали, що було підтверджено результатами контрольної УЗДГ. Летальних наслідків, алергійних реакцій на беміпарин натрію за період дослідження не було.

Висновки. Отримані результати свідчать, що НМГ другого покоління є ефективним і безпечним препаратом для профілактики ТГВ нижніх кінцівок у пацієнтів з декомпенсованою варикозною хворобою. Застосування беміпарину натрію в післяопераційний період у пацієнтів з декомпенсованою варикозною хворобою нижніх кінцівок дає змогу знизити ризик місцевих геморагічних ускладнень порівняно з НФГ.



Ключові слова: варикозна хвороба, профілактика флеботромбозу, беміпарин натрію.

 

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов с декомпенсированной варикозной болезнью с использованием бемипарина натрия

А.А. Штутин, В.В. Пичка

Цель работы — оценить переносимость и эффективность для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей у пациентов с декомпенсированной варикозной болезнью низкомолекулярного гепарина (НМГ) второго поколения — бемипарина натрия («Цибор» производства BerlinChemie Menarini).

Материалы и методы. На базе отдела неотложной и восстановительной хирургии сосудов ГУ «ИНВХ им. В.К.Гусака АМН Украины» проведено открытое постмаркетинговое исследование переносимости и эффективности бемипарина натрия у 60 пациентов с декомпенсированной варикозной болезнью нижних конечностей. Пациенты были распределены на две группы: контрольную (30 человек в возрасте от 45 до 68 лет (средний возраст — (57 ± 3,8) года), женщин — 12 (40 %), мужчин — 18 (60 %)), в которой профилактику ТГВ нижних конечностей проводили нефракционированным гепарином (НФГ), и основную (30 человек в возрасте от 45 до 67 лет (средний возраст — (56 ± 3,8) года), женщин — 14 (46 %), мужчин — 16 (54 %)), в которой профилактику проводили НМГ второго поколения. Все пациенты имели избыточную массу тела. Степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по шкале C. Samama и M. Samama (1999) у всех пациентов оценена как средняя. Рандомизацию осуществляли по методу конвертов. Всем пациентам выполнена комбинированная флебэктомия.

Результаты и обсуждение. ТЭО после проведенных оперативных вмешательств в исследуемых группах пациентов не выявлено, что было подтверждено результатами контрольной УЗДГ. Летальных исходов, аллергических реакций на бемипарин натрия за период исследования не было.

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют, что НМГ второго поколения является эффективным и безопасным препаратом для профилактики ТГВ нижних конечностей у пациентов с декомпенсированной варикозной болезнью. Применение бемипарина натрия в послеоперационный период позволяет снизить риск местных геморрагических осложнений по сравнению с НФГ.



Ключевые слова: варикозная болезнь, профилактика флеботромбоза, бемипарин натрия.

4. Оригінальні дослідження

 

Порівняльна характеристика тривалої адаптації хворих, які перенесли різні варіанти резекції шлунка

С.В. Тарасенко, О.В. Зайцев, О.А. Натальський, Т.С. Рахмаєв

Мета роботи — вивчення віддалених результатів трубкоподібної резекції шлунка з приводу виразкової хвороби шляхом оцінки рівня тривалої адаптації пацієнта.

Матеріали та методи. Проведено багатопараметричне обстеження 31 пацієнта, прооперованого з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та шлунка. Пацієнти були розподілені на дві групи: І — 17 пацієнтів, які перенесли трубкоподібну резекцію шлунка за Більрот-І, ІІ — 14 пацієнтів, які перенесли трубкоподібну резекцію шлунка за Більрот-І у класичному виконанні. Проведено вивчення структуроутворюючих систем гомеостазу: визначали рівень адаптивних гормонів (адренокортикотропний гормон, кортизол, інсулін і тиреоїдні гормони), досліджували шлункову секрецію методом рН-метрії, вивчали тонус вегетативної нервової системи і показники периферичної крові.

Результати та обговорення. На підставі отриманих даних для кожної з груп побудовано кореляційні плеяди і визначено значення кореляційного графа. Кореляційна плеяда ІІ групи містить велику кількість структурних елементів, з’єднаних досить сильними кореляційними зв’язками, переважно позитивними. В І групі, навпаки, плеяда складається з малої кількості структурних елементів, пов’язаних як позитивними, так і негативними зв’язками, а отже, характеризується відсутністю напруження в системі. Відповідно, вага кореляційного графа І групи становить 6,32, а ІІ — 14,65. Принциповою відмінністю структури гомеостатичного балансу І і ІІ груп є відсутність виражених нейрогуморальних впливів на стан секреторної функції гастродуоденальної зони, хоча при цьому зберігаються зв’язки з параметрами, які характеризують стан вищого контуру регуляторних впливів. Для І групи особливістю підтримання гомеостазу слід вважати менший регуляторний вплив вегетативної нервової системи у забезпеченні функцій. що виявляється невеликою кількістю нейрогуморальних зв’язків через параметри гормонального статусу.

Висновки. У пацієнтів, які перенесли трубкоподібну резекцію шлунка, відзначено меншу кількість кореляційних зв’язків між основними параметрами гомеостазу на відміну від пацієнтів, які перенесли трубкоподібну резекцію шлунка за Більрот-І у класичному варіанті. Нижче (в 2,3 разу менше) значення кореляційного графа свідчить про кращі адаптивні можливості організму у віддалений період після трубкоподібної резекції. Використання комплексної реабілітаційної програми, яка коригує стан систем адаптивних гормонів, сприятиме поліпшенню формування неспецифічної резистентності організму.



Ключові слова: виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, трубкоподібна резекція шлунка, кореляційна адаптометрія, гомеостаз, гормональний баланс.

 

Сравнительная характеристика долговременной адаптации больных, перенесших различные варианты резекции желудка

С.В. Тарасенко, О.В. Зайцев, А.А. Натальский, Т.С. Рахмаев

Цель работы — изучение отдаленных результатов трубковидной резекции желудка по поводу язвенной болезни посредством оценки уровня долговременной адаптации пациента.

Материалы и методы. Проведено многопараметрическое обследование 31 пациента, прооперированного по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Обследуемые пациенты были распределены на две группы: I — 17 пациентов, перенесших трубковидную резекцию желудка по Бильрот-I, II — 14 пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-I в классическом исполнении. Проведено изучение структурообразующих систем гомеостаза: определяли уровень адаптивных гормонов (адренокортикотропный гормон, кортизол, инсулин и тиреоидные гормоны), исследовали желудочную секрецию методом рН-метрии. Изучали тонус вегетативной нервной системы и показатели периферической крови.

Результаты и обсуждение. На основании полученных данных для каждой из групп были построены корреляционные плеяды и определены значения корреляционного графа. Корреляционная плеяда II группы содержит большее количество структурных элементов, которые соединены достаточно сильными корреляционными связями, в основном положительными. В I группе корреляционная плеяда состоит из малого количества структурных элементов, связанных как положительными, так и отрицательными связями, а значит, характеризуется отсутствием напряжения в системе. Вес корреляционного графа I группы составляет 6,32, II — 14,65. Принципиальным отличием структуры гомеостатического баланса I и II групп наблюдения является отсутствие выраженных нейрогуморальных влияний на состояние секреторной функции гастродуоденальной зоны, хотя при этом сохраняются связи с параметрами, характеризующими состояние высшего контура регуляторных воздействий. Для I группы особенностью поддержания гомеостаза следует считать меньшее регуляторное влияние вегетативной нервной системы в обеспечении функций, проявляющееся низким числом нейрогуморальных связей через параметры гормонального статуса.

Выводы. У пациентов, перенесших трубковидную резекцию желудка, отмечено меньшее число корреляционных взаимосвязей между основными параметрами гомеостаза по сравнению с пациентами, перенесшими резекцию желудка по Бильрот-I в классическом варианте. Низкое (в 2,3 раза меньше) значение корреляционного графа свидетельствует о лучших адаптационных возможностях организма в отдаленный период после трубковидной резекции. Использование комплексной реабилитационной программы, корригирующей состояние систем адаптивных гормонов, будет способствовать улучшению формирования неспецифической резистентности организма.



Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, трубковидная резекция желудка, корреляционная адаптометрия, гомеостаз, гормональный баланс.

5. Оригінальні дослідження

 

Хірургічне лікування гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка

П.В. Іванчов

Мета роботи — поліпшення результатів хірургічного лікування гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка (ГЗПШ).

Матеріали і методи. У клініці у період 1991—2008 рр. лікувалося 1125 хворих з ГЗПШ: з раком шлунка — 1108 (98,5 %), із саркомою — 17 (1,5 %). I стадію захворювання встановлено у 46 (4,1 %) хворих, II — у 210 (18,7 %), III — у 402 (35,7 %), IV стадію — у 467 (41,5 %). Екстрену діагностику проводили за допомогою ендоскопічних досліджень, за потреби використовували рентгенологічні, ультразвукові, лабораторні методи.

Результати та обговорення. Хірургічне лікування проведено у 524 (46,6 %) хворих: радикальні операції — у 362 (69,1 %), паліативні та симптоматичні — у 162 (30,9 %). В екстреному порядку прооперовано 48 (9,2 %) пацієнтів, з них радикально — 40 (83,3 %), нерадикально — 8 (16,7 %). Померло 13 (27,1 %) хворих: після радикальних операцій — 8 (20,0 %), після нерадикальних — 5 (62,5 %). В ранній відстрочений період (РВП) оперативне лікування проведено 476 (90,8 %) хворим: радикальне — 322 (67,6 %), нерадикальне — 154 (32,4 %). Померло 36 (7,6 %) пацієнтів: після радикальних операцій — 11 (3,4 %), після нерадикальних — 25 (16,2 %). Лімфодисекцію в обсязі D1 виконано при проведенні 220 (60,8 %) радикальних операцій, в обсязі D2 — 142 (39,2 %), при цьому частота виконання лімфодисекції в обсязі D2 є вищою у 3,4 разу при проведенні радикальних операцій у РВП. Нерадикально оперовано 162 хворих: в екстреному порядку — 8 (4,9 %), у РВП — 154 (95,1 %). Летальність після нерадикальних екстренних операцій становила 62,5 %, після ранніх відстрочених — 16,2 %. Вважаємо операції на висоті кровотечі у хворих з ГЗПШ надто небезпечними, у таких випадках доцільним є здійснення ендохірургічного гемостазу та проведення оперативного лікування у РВП.

Висновки. Летальність після екстрених операцій є вищою у 5,9 разу після радикальних операцій та у 3,9 разу — після паліативних і симптоматичних порівняно з операціями, виконаними у РВП. Частота летальних наслідків після радикальних операцій є у 3,6 разу меншою, ніж після паліативних та симптоматичних. Частота виконання лімфодисекції в обсязі D2 є вищою у 3,4 разу після радикальних операцій, проведених у РВП.



Ключові слова: злоякісні пухлини шлунка, шлунково-кишкові кровотечі, ендоскопічний гемостаз, методи операцій.

 

Хирургическое лечение острокровоточащих злокачественных опухолей желудка

П.В. Иванчов

Цель работы — улучшение результатов хирургического лечения острокровоточащих злокачественных опухолей желудка (ОЗОЖ).

Материалы и методы. В клинике в период 1991—2008 гг. находились на лечении 1125 больных с ОЗОЖ: с раком желудка — 1108 (98,5 %), с саркомой — 17 (1,5 %). I стадия заболевания установлена у 46 (4,1 %) больных, II — у 210 (18,7 %), III — у 402 (35,7 %), IV стадия — у 467 (41,5 %). Экстренную диагностику проводили с помощью эндоскопических исследований, которые при необходимости дополняли рентгенологическими, ультразвуковыми, лабораторными методами.

Результаты и обсуждение. Хирургическое лечение проведено у 524 (46,6 %): радикальные операции — у 362 (69,1 %), паллиативные и симптоматические — у 162 (30,9 %). В экстренном порядке оперировано 48 (9,2 %) пациентов, из них радикально — 40 (83,3 %), нерадикально — 8 (16,7 %). Умерло 13 (27,1 %) больных: после радикальных операций — 8 (20,0 %), после нерадикальных — 5 (62,5 %). В ранний отсроченный период (РОП) оперативное лечение проведено 476 (90,8 %) больным: радикальное — 322 (67,6 %), нерадикальное — 154 (32,4 %). Умерло 36 (7,6 %) пациентов: после радикальных операций — 11 (3,4 %), после нерадикальных — 25 (16,2 %). Лимфодиссекция в объёме D1 выполнена при проведении 220 (60,8 %) радикальных операций, в объёме D2 — 142 (39,2 %), при этом частота выполнения лимфодиссекции в объёме D2 была в 3,4 раза большей, чем при проведении радикальных операций в РОП. Нерадикально оперировано 162 больных: в экстренном порядке — 8 (4,9 %), в РОП — 154 (95,1 %). Летальность после нерадикальных экстренных операций составила 62,5 %, после ранних отсроченных — 16,2 %. Считаем операции на высоте кровотечения у больных с ОЗОЖ очень опасными, при этом целесообразно выполнить эндохирургический гемостаз и провести оперативное лечение в РОП.

Выводы. Летальность после экстренных операций была большей в 5,9 раза после радикальных операций и в 3,9 раза — после паллиативных и симптоматических операций по сравнению с операциями, выполненными в РОП. Частота летальных исходов после радикальных операций была в 3,6 раза меньше по сравнению с такой после паллиативных и симптоматических. Частота выполнения лимфодиссекции в объеме D2 больше в 3,4 раза после радикальных операций, проведенных в РОП.



Ключевые слова: злокачественные опухоли желудка, желудочно-кишечные кровотечения, эндоскопический гемостаз, методы операций.

6. Оригінальні дослідження

 

Лікування ректовагінальних нориць і розривів промежини

С.Г. Султанова

Мета роботи — порівняльний аналіз ефективності методів лікування ректовагінальних нориць і розривів промежини.

Матеріали і методи. Вивчено результати лікування 70 хворих віком від 16 до 52 років з розривом промежини ІІІ ступеня і ректовагінальними норицями. Вибір обсягу і методу оперативного втручання здійснювали індивідуально. Усім хворим проведено доопераційну підготовку.

Результати та обговорення. Крізьсфінктерну норицю виявлено у 39 (55,7 %) хворих, екстрасфінктерну — у 4 (5,7 %), інтрасфінктерну — у 27 (38,6 %). Нами розроблено і впроваджено в практику модифікований спосіб усунення ректовагінальних нориць. Серед пацієнтів з ректовагінальною норицею І ступеня рецидив не відзначено, з ректовагінальною норицею ІІ ступеня — виявлено в 1 (6,25 %) пацієнта, оперованого за нашою методикою, і у 2 (14,3 %) хворих, оперованих традиційним методом.

Висновки. Використання модифікованого нами методу корекції ректовагінальних нориць і розривів промежини поліпшило результати хірургічного лікування цієї патології на 8,05 %.



Ключові слова: ректовагінальні нориці, розриви промежини, лікування.

 

Лечение ректовагинальных свищей и разрывов промежности

C.Г. Султанова

Цель работы — сравнительный анализ эффективности методов лечения ректовагинальных свищей и разрывов промежности.

Материалы и методы. Изучены результаты лечения 70 больных в возрасте от 16 до 52 лет с разрывом промежности III степени и ректовагинальными свищами. Выбор объема и метода оперативного вмешательства осуществляли индивидуально. Всем больным проведена предоперационная подготовка.

Результаты и обсуждение. Чрезсфинктерный свищ обнаружен у 39 (55,7 %) больных, экстрасфинктерный — у 4 (5,7 %), интрасфинктерный — у 27 (38,6 %). Нами разработан и внедрен в клинику модифицированный способ ликвидации ректовагинальных свищей. Среди пациентов с ректовагинальным свищем I степени рецидив не отмечен, с ректовагинальным свищем II степени — выявлен у 1 (6,25 %) пациента, оперированного по нашей методике, и у 2 (14,3 %) больных, оперированных традиционным методом.

Выводы. Использование модифицированного нами метода коррекции ректовагинальных свищей и разрывов промежности улучшило результаты хирургического лечения данной патологии на 8,05 %.



Ключевые слова: ректовагинальные свищи, разрывы промежности, лечение.

7. Оригінальні дослідження

 

Пластичне відновлення дефектів шкірного покриву і м’яких тканин у потерпілих від нападу собак

С.В. Слєсаренко, П.О. Бадюл, I.В. Баранов, К.С. Слєсаренко

Мета роботи — провести аналіз лікування пацієнтів з тяжкими пораненнями, отриманими внаслідок укусів собак, і відкрити дискусію щодо стандартів хірургічного лікування: раннє хірургічне закриття як контраверсія очікувальній тактиці.

Матеріали і методи. Були вивчені результати лікування 9 осіб, які постраждали від укусів собак, з пошкодженнями, які потребували спеціалізованої медичної допомоги, а саме реконструктивно-пластичних операцій. Проаналізовано терміни госпіталізації пацієнтів до центру, вид і кількість оперативних втручань, терміни перебування в стаціонарі, ускладнення і наслідки травм.

Результати і обговорення. Всі пацієнти були ефективно вилікувані. Ранові дефекти ліквідовані із застосуванням різних методів пластики. Перевагу віддавали методам закриття ранового дефекту комплексами тканин з ефективним кровообігом, що містили шкіру, підшкірну жирову клітковину і фасцію. Застосування широкого арсеналу методик пластичного закриття ранових дефектів дало змогу ліквідувати рановий дефект у найкоротші терміни. Досягнуто високого рівня відновлення анатомічної цілісності пошкодженої ділянки, максимально можливого естетичного відновлення із збереженням можливості подальшої хірургічної і косметологічної корекції пошкоджених ділянок.

Висновки. Проблема пластичного відновлення дефектів шкірного покриву і м’яких тканин у потерпілих від нападу собак є актуальною як унаслідок поширеності цього виду травм, так і у зв’язку з тяжкістю пошкоджень, що призводять до стійких порушень зовнішності або втрати працездатності. Рання хірургічна ревізія, санація рани і одночасна пластика дефекту клаптями з ефективним кровообігом забезпечують адекватне відновлення втраченого шкірного покриву і м’яких тканин з досягненням максимально можливого результату естетичного відновлення. Пластика клаптями, що містять не лише шкіру, а і підшкірну жирову тканину і фасцію, забезпечує первинне закриття дефекту, можливість подальшої хірургічної і косметологічної корекції пошкоджених ділянок.



Ключові слова: рана, укуси собак, пересадка шкіри, пластика клаптями.

 

Пластическое восстановление дефектов кожного покрова и мягких тканей у пострадавших от нападения собак

С.В. Слесаренко, П.А. Бадюл, И.В. Баранов, К.С. Слесаренко

Цель работы — провести анализ лечения пациентов с тяжелыми ранениями, полученными вследствие укусов собак, и открыть дискуссию о стандартах хирургического лечения: раннее хирургическое закрытие как контраверсия выжидательной тактике.

Материалы и методы. Были изучены результаты лечения 9 пострадавших от укусов собак с повреждениями, которые потребовали специализированной медицинской помощи, а именно реконструктивно-пластических операций. Проанализированы сроки поступления пациентов в центр, вид и количество оперативных вмешательств, сроки пребывания в стационаре, осложнения и последствия травм.

Результаты и обсуждение. Все рассматриваемые пациенты были эффективно излечены. Раневые дефекты ликвидированы с применением различных методов пластики. Преимущество отдавали методам закрытия раневого дефекта комплексами тканей с эффективным кровообращением, содержащих кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Применение широкого арсенала методик пластического закрытия раневых дефектов позволило ликвидировать раневой дефект в кратчайшие сроки. Достигнуты высокий уровень восстановления анатомической целостности поврежденного участка, максимально возможное эстетическое восстановление с возможностью дальнейшей хирургической и косметологической коррекции поврежденных участков.

Выводы. Проблема пластического восстановления дефектов кожного покрова и мягких тканей у пострадавших от нападения собак является актуальной как вследствие распространенности этого вида травм, так и в связи с тяжестью повреждений, приводящих к стойким нарушениям внешности или утрате работоспособности. Ранняя хирургическая ревизия, санация раны и одномоментная пластика дефекта лоскутами с эффективным кровообращением обеспечивает адекватное восстановление утраченного кожного покрова и мягких тканей с достижением максимально возможного результата эстетического восстановления. Пластика лоскутами, содержащими не только кожу, но и подкожную жировую ткань и фасцию, обеспечивает первичное закрытие дефекта, возможность дальнейшей хирургической и косметологической коррекции поврежденных участков.



Ключевые слова: рана, укусы собак, пересадка кожи, пластика лоскутами.

8. Оригінальні дослідження

 

Оперативне лікування пролежнів у хворих зі стійкою втратою рухової активності

А.Є. Парай, О.Г. Бутирський, B.М. Старосек

Мета роботи — аналіз результатів оперативного лікування пролежнів різної локалізації у хворих із спінальною травмою.

Матеріали і методи. З 2005 по 2009 р. прооперовано 51 пацієнта із стійкою втратою рухових функцій і пролежнями різної локалізації. Усього виконано 80 операцій. За локалізацією пролежнів і тактикою лікування пацієнти розподілені на три групи: I — з пролежнями в ділянці сідничного горба (25 осіб), II — у ділянці великого вертлюга (14), III — у крижово-куприковій ділянці (12).

Результати та обговорення. У I групі резекцію сідничного горба виконано у 23 хворих. У 2 (14,3 %) пацієнтів у післяопераційний період відзначено нагноєння ран. У II групі резекцію великого вертлюга стегна виконано у 10 хворих; пролежні в ділянці великого вертлюга стегнової кістки зажили первинним натягом у 10 (71,4 %) хворих, у 3 (21,4 %) пацієнтів після операції відзначено неспроможність швів, зумовлену натягненням країв рани і підвищеною спастичністю м’язів, у 1 хворого мав місце некроз шкірного клаптя через виражену ригідність шкіри і порушений кровообіг. У III групі у 5 хворих виконано резекцію куприка з одночасною або відстроченою пластикою, у 9 — відбулося загоєння пролежня первинним натягом. При аналізі в терміни від 2 до 5 років після операції добрі результати лікування відзначено у 49 (96 %) хворих, незадовільні — у 2 хворих з прогресуючою деструкцією тазових кісток і рецидивуванням пролежнів.

Висновки. Утворення пролежнів є частим ускладненням при травматичній хворобі спинного мозку і має місце у 90 % хворих. Частота їх корелює з рівнем порушення і тяжкістю спінальних розладів. Своєчасно проведені радикальні хірургічні втручання з приводу пролежнів дають змогу досягти стійкого загоєння. Головною умовою радикальності операцій є розкриття і ефективне дренування гнійних запливів, висічення рубцевих тканин, нориць, гіпертрофованих синовіальних сумок, резекція кісток незалежно від їх ураження остеомієлітом. У зв’язку зі слабкою тенденцією до поширення гнійного процесу в губчастій речовині тазових кісток перевагу віддавали радикальним операціям резекції кісток, особливо функціонально малозначущих: сідничних, куприка, великого вертлюга стегна. Стійкий результат може бути отриманий лише у разі усунення дефекту м’яких тканин і відновлення травмостійких шкірних покривів на завершальному етапі операції шляхом застосування різних видів невільної пластики і транспозиції адекватного за товщиною та розміром шкірно-жирового або шкірно-фасціального клаптя на живлячій ніжці.



Ключові слова: пролежні, хірургічне лікування, спинномозкова травма.

 

Оперативное лечение пролежней у больных со стойкой утратой двигательной активности

А.Е. Парай, А.Г. Бутырский, В.Н. Старосек

Цель работы — анализ результатов оперативного лечения пролежней различной локализации у больных со спинальной травмой.

Материалы и методы. С 2005 по 2009 год было прооперировано 51 пациента со стойкой утратой двигательных функций и пролежнями различной локализации, всего выполнено 80 операций. По локализации пролежней и тактике лечения пациенты распределены на три группы: I — с пролежнями в области седалищного бугра (25 человек), II — в области большого вертела (14), III — в крестцово-копчиковой области (12).

Результаты и обсуждение. В I группе резекция седалищного бугра была выполнена у 23 человек. У 2 (14,3 %) пациентов в послеоперационный период отмечено нагноение ран. Во II группе резекция большого вертела бедра была выполнена у 10 человек; пролежни в области большого вертела бедренной кости зажили первичным натяжением у 10 (71,4 %) больных, у 3 (21,4 %) пациентов после операции отмечена несостоятельность швов, обусловленная натяжением краев раны и повышенной спастичностью мышц, у 1 больного — некроз кожного лоскута из-за выраженной ригидности кожи и нарушенного кровообращения. В III группе у 5 больных выполнена резекция копчика с одновременной или отсроченной пластикой, у 9 пролежни зажили первичным натяжением. При анализе в сроки от 2 до 5 лет после операции хорошие результаты лечения отмечены у 49 (96 %) больных, неудовлетворительные — у 2 пациентов с прогрессирующей деструкцией тазовых костей и рецидивированием пролежней.

Выводы. Образование пролежней является частым осложнением при травматической болезни спинного мозга и встречается у 90 % больных. Частота их коррелирует с уровнем нарушения и тяжестью спинальных расстройств. Своевременно проведенные радикальные хирургические вмешательства по поводу пролежней позволяют достичь устойчивого заживления. Главным условием радикальности операций было вскрытие и эффективное дренирование гнойных затеков, иссечение рубцовых тканей, свищей, гипертрофированных синовиальных сумок, резекция подлежащих костей независимо от их поражения остеомиелитом. В связи со слабой тенденцией к ограничению гнойного процесса в губчатом веществе тазовых костей предпочтение отдавали радикальным операциям с резекцией костей, особенно функционально малозначимых: седалищных, копчика, большого вертела бедра. Стойкий результат может быть получен только при устранении дефекта мягких тканей и восстановлении травмоустойчивых кожных покровов на завершающем этапе операции путем применения различных видов несвободной пластики и транспозиции адекватного по толщине и размерам кожно-жирового или кожно-фасциального лоскута на питающей ножке.



Ключевые слова: пролежни, хирургическое лечение, спинномозговая травма.

9. Оригінальні дослідження

 

Використання ацелюлярного дермального матриксу в лікуванні тяжкого гнійно(некротичного ураження при синдромі діабетичної стопи на тлі критичної ішемії кінцівки

Г.Е. Самойленко

Представлено випадок успішного використання ацелюлярного дермального матриксу Integra для закриття глибокої рани стопи у хворого з гнійно(некротичним ураженням на тлі критичної ішемії кінцівки. Застосування цього покриття (після некректомії) на рану стопи дало змогу уникнути ампутації кінцівки.

Ключові слова: діабетична стопа, критична ішемія, ацелюлярний дермальний матрикс.

 

Использование ацеллюлярного дермального матрикса в лечении тяжелого гнойно-некротического поражения при синдроме диабетической стопы на фоне критической ишемии конечности

Г.Е. Самойленко

Представлен случай успешного использования ацеллюлярного дермального матрикса Integra для закрытия глубокой раны стопы у больного с синдромом диабетической стопы и гнойно-некротическим поражением на фоне критической ишемии конечности. Применение данного покрытия (после некрэктомии) на рану стопы позволило избежать ампутации конечности.

Ключевые слова: диабетическая стопа, критическая ишемия, ацеллюлярный дермальный матрикс.

10. Оригінальні дослідження

 

Тунельна пластика циркулярних дефектів м'яких тканих кисті

І.Р. Трутяк, О.В. Королюк; О.Я. Голуб, Ю.І. Трутяк

Мета роботи — встановити доцільність застосування тунельної пластики для відновлення циркулярно втрачених покривів пальців і кисті при тракційнокомпресійних травмах.

Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 16 пацієнтів із поєднаною травмою кисті (з пошкодженнями кісток, сухожилків, порушенням кровопостачання кисті та втратою м’яких покривів) внаслідок тракційно-компресійної травми, які перебували на лікуванні в клініці хірургії поєднаної травми кафедри травматології, ортопедії та хірургії надзвичайних станів Львівської міської клінічної лікарні № 8 за період 2008—2009 рр. З них — 13 чоловіків і 3 жінки. У 6 хворих відчленовані сегменти не підлягали реплантації і тому були сформовані кукси на рівні п’ясткових кісток і кистьового суглоба, 4 пацієнтам виконано реваскуляризацію на рівні артеріальних дуг долоні і пальцьових артерій. У 6 травмованих були циркулярні дефекти м’яких тканин кисті і пальців, 4 із них виконано пластику кисті пахвинним клаптем за МсGregori в комбінації із тунельною пластикою (у 2 випадках) та аутодермопластикою (у 2). У 2 пацієнтів застосовано тільки тунельну пластику.

Результати та обговорення. У 6 (37,5 %) травмованих для відновлення циркулярно втрачених м’яких тканин пальців і тилу кисті застосовано способи пластики повношаровими покривами. Першочергово виконували: первинну хірургічну обробку рани, остеосинтез кісток, відновлювали пошкоджені сухожилки та імплантували кисть або пальці під шкіру поперекової чи пахвинно-клубової ділянки. Наступними етапами мобілізували кисть і формували функціонально придатні шкірні покриви.

Висновки. Застосування тунельної пластики після тракційної травми кисті дає змогу створити функціонально придатні покриви і відновити функцію кисті.



Ключові слова: травма кисті, дефекти м'яких тканин, тунельна пластика.

 

Тоннельная пластика циркулярных дефектов мягких тканей кисти

И.Р. Трутяк, О.В. Королюк, О.Я. Голуб, Ю.И. Трутяк

Цель работы — установить целесообразность применения тоннельной пластики для восстановления циркулярных утраченных покровов пальцев и кисти при тракционно-компрессионных травмах.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 16 пациентов с сочетанной травмой кисти (с повреждениями костей, сухожилий, нарушением кровоснабжения кисти и потерей мягких покровов) в результате тракционно-компрессионной травмы, которые находились на лечении в клинике хирургии сочетанной травмы кафедры травматологии, ортопедии и хирургии чрезвычайных состояний Львовской городской клинической больницы № 8 в период 2008—2009 гг. Из них 13 мужчин и 3 женщины. У 6 больных отчлененные сегменты не подлежали реплантации, поэтому были сформированы культи на уровне пястных костей и кистевого сустава, 4 больным выполнена реваскуляризация на уровне артериальных дуг ладони и пальцевых артерий. У 6 травмированных были циркулярные дефекты мягких тканей кисти и пальцев. 4 из них выполнена пластика кисти паховым лоскутом по МсGregori в комбинации с тоннельной пластикой (в 2 случаях) и аутодермопластикой (в 2). У 2 пациентов применена только тоннельная пластика.

Результаты и обсуждение. У 6 (37,5 %) травмированных для возобновления циркулярно утерянных мягких тканей пальцев и тыла кисти применены способы пластики полнослойными покровами. В первую очередь выполняли: первичную хирургическую обработку раны, остеосинтез костей, восстанавливали поврежденные сухожилия и имплантировали кисть или пальцы под кожу поясничной или пахово-подвздошной области. Следующими этапами мобилизовали кисть и формировали функционально пригодные кожные покровы.

Выводы. Применение тоннельной пластики после тракционно-компрессионных травм кисти позволяет создать функционально пригодные покровы и восстановить функцию кисти.



Ключевые слова: травма кисти, дефекты мягких тканей, тоннельная пластика.

11. Оригінальні дослідження

 

Аналіз захворюваності на контрактуру дюпюїтрена у постраждалих та ліквідаторів наслідків аварії на чаес у віддалений період

Н.І. Іскра, Я.С. Кукуруз, В.Ю. Кузьмін

Мета роботи — вивчення поширеності контрактури Дюпюїтрена у постраждалих та ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС, як соціально значущої патології, яка вражає найбільш працездатну частину населення.

Матеріали і методи. На базі клініки наукового центру радіаційної медицини НАМН України нами проведено обстеження 6632 (4652 жінок та 1980 чоловіків) постраждалих та ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС. Контрактуру Дюпюїтрена діагностовано у 424 пацієнтів (з них 384 — ліквідатори наслідків аварії на ЧАЕС) віком від 45 до 75 років. З них 40 (9,4 %) жінок і 384 (90,6 %) чоловіки. 254 (59,9 %) пацієнти не скаржилися на цю патологію (її наявність виявлено за даними опитування під час комплексного обстеження).

Результати та обговорення. Обидві кисті були вражені у 339 (79,9 %) хворих. Із 424 хворих 196 (46,2 %) мали І ступінь контрактури Дюпюїтрена (за класифікацією А.П. Беюла), 156 (36,8 %) — ІІ ступінь, 72 (17,0 %) — ІІІ ступінь. Хворобу Леддерхозе (переродження підошовного апоневрозу) виявлено у 136 (32,1 %) хворих з контрактурою Дюпюїтрена, а хворобу Пейроні (переродження кавернозних тіл статевого члена) — у 34 (8,0 %). Зв’язок між появою зазначених патологічних змін і ступенем контрактури Дюпюїтрена не встановлено.

Висновки. Вивчення поширеності контрактури Дюпюїтрена показало, що цю патологію мають 6,4 % обстежених пацієнтів віком від 45 до 75 років. Більшість пацієнтів з контрактурою Дюпюїтрена (90,6 %) — це ліквідатори наслідків аварії на ЧАЕС з ураженням обох кистей (79,9 %) та початком переродження долонного апоневрозу на правій кисті (64,9 %). Вивчення ступеня виразності контрактури Дюпюїтрена показало, що І ступінь мають 46,2 %, ІІ ступінь — 36,8 % та ІІІ ступінь — 17,0 % пацієнтів. Дослідження інших змін, притаманних зазначеній патології, у цієї категорії хворих показало відсутність кореляційного зв’язку між ними і ступенем вираженості контрактури Дюпюїтрена.



Ключові слова: контрактура Дюпюїтрена, долоня.

 

Анализ заболеваемости контрактурой дюпюитрена у пострадавших и ликвидаторов последствий аварии на чаэс в отдаленный период

Н.И. Искра, Я.С. Кукуруз, В.Ю. Кузьмин

Цель работы — изучение распространенности контрактуры Дюпюитрена у пострадавших и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС как социально значимой патологии, которая поражает наиболее трудоспособную часть населения.

Материалы и методы. На базе клиники научного центра радиационной медицини НАМН Украины обследовано 6632 (4652 женщин и 1980 мужчин) пострадавших в результате аварии на ЧАЭС. Контрактуру Дюпюитрена диагностировано у 424 пациентов (из них 384 — ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС) в возрасте от 45 до 75 лет. Из них 40 (9,4 %) женщин и 384 (90,6 %) мужчин. 254 (59,9 %) пациента не жаловались на данную патологию (ее наличие было выявлено при опросе во время комплексного обследования).

Результаты и обсуждение. Обе кисти были поражены у 339 (79,9 %) больных. Из 424 больных 196 (46,2 %) имели І степень контрактуры Дюпюитрена (по классификации А.П. Беюла), 156 (36,8 %) — ІІ степень, 72 (17,0 %) — ІІІ степень. Болезнь Леддерхозе (перерождение подошвенного апоневроза) выявлена у 136 (32,1 %), а болезнь Пейрони (перерождение кавернозных тел полового члена) — у 34 (8,0 %) больных с контрактурой Дюпюитрена. Связь между появлением упомянутых патологических изменений и стадией контрактуры Дюпюитрена не установили.

Выводы. Изучение распространенности контрактуры Дюпюитрена показало, что данную патологию имеют 6,4 % обследованных пациентов в возрасте от 45 до 75 лет. Большинство пациентов с контрактурой Дюпюитрена (90,6 %) — ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС с поражением обеих кистей (79,9 %) и началом перерождения ладонного апоневроза на правой кисти (64,9 %). І степень контрактуры Дюпюитрена имели 46,2 %, ІІ — 36,8 %, ІІІ — 17,0 % пациентов. Исследование других изменений, характерных для данной патологии, показало отсутствие корреляционной связи между ними и степенью выраженности контрактуры Дюпюитрена.



Ключевые слова: контрактура Дюпюитрена, ладонь.

12. Оригінальні дослідження

 

Наш досвід автодермопластики при трофічних виразках нижніх кінцівок різної етіології

О.І. Сопко, І.Л. Заря, Р.М. Козубович, І.М. Молнар

Мета роботи — визначити ефективність та оптимальні строки вільної автодермопластики розщепленим шкірним клаптем у пацієнтів з трофічними виразками шкіри нижніх кінцівок (ТВШНК).

Матеріали і методи. Проведено аналіз лікування 113 хворих з ТВШНК різної етіології за період з 2005 по 2010 рік. Вік хворих — від 42 до 86 років. Пацієнти були розподілені на чотири клінічні групи спостереження. Першу групу склали 46 (40,7 %) пацієнтів з хронічною венозною недостатністю, яким у минулому виконали венектомію (за Трояновим—Тренделенбургом, Бебкоком, Наратом) та субфасціальну перев’язку перфорантних судин гомілок, другу — 27 (23,9 %) хворих з ТВШНК, яким радикальне оперативне лікування було протипоказане (вік, тяжка супутня соматична патологія), третю — 15 (13,2 %) пацієнтів з діабетичними ТВШНК, четверту — 25 (22,2 %) хворих, у яких ТВШНК виникли на тлі облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок. У всіх групах хворих проведено вільну автодермопластику розщепленим клаптем.

Результати та обговорення. Пересаджений клапоть шкіри у пацієнтів I групи мав 98,9 % приживання. У решті випадків спостерігали відторгнення клаптя за типом гнійного розплавлення. Оптимальним строком трансплантації була 9— 10-та доба від початку консервативного лікування ТВШНК. У пацієнтів II групи частота нежиттєздатності пересадженого клаптя становила 22,1 %. Для цієї групи пацієнтів оптимальним строком автодермопластики була 18—20-та доба. У ІІІ групі частота повного приживання пересадженої шкіри становила 86,7 %, у решти хворих спостерігали гнійно-некротичне відторгнення трансплантата. Оптимальним строком автодермопластики була 24-та—28-ма доба від початку лікування. У пацієнтів з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок частота повноцінного приживання пересадженої шкіри становила 72,4 %. У решти пацієнтів спостерігали повне відторгнення шкірного клаптя.

Висновки. Автодермопластика є ефективним (72,4—98,9 %) методом комплексного лікування ТВШНК різної етіології, дає змогу значно поліпшити результати лікування та якість життя хворих. Оптимальні строки (від 9 до 28 діб) виконання автодермопластики вільним клаптем залежать від стадії компенсації основного захворювання і появи чітких грануляцій, що потрібно враховувати при плануванні трансплантації шкіри в ділянку ТВШНК.



Ключові слова: трофічні виразки шкіри нижніх кінцівок, автодермопластика

 

Наш опыт аутодермопластики при трофических язвах нижних конечностей различной этиологии

А.И. Сопко, И.Л. Заря, Р.М. Козубович, И.М. Молнар

Цель работы — определить эффективность и оптимальные сроки свободной аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом у пациентов с трофическими язвами кожи нижних конечностей (ТЯКНК).

Материалы и методы. Проведен анализ лечения 113 больных с ТЯКНК различной этиологии за период с 2005 по 2010 год. Возраст больных — от 42 до 86 лет. Пациенты были распределены на четыре клинические группы. Первую группу составили 46 (40,7 %) пациентов с хронической венозной недостаточностью, котрым в прошлом была выполнена венэктомия (по Троянову—Тренделенбургу, Бебкоку, Нарату) и субфасциальная перевязка перфорантных сосудов голени, вторую — 27 (23,9 %) больных с ТЯКНК, которым радикальное оперативное вмешательство было противопоказано (возраст, тяжелая сопутствующая соматическая патология), третью — 15 (13,2 %) пациентов с диабетическими ТЯКНК, четвертую — 25 (22,2 %) больных, у которых ТЯКНК возникли на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Всем группам больных была проведена свободная аутодермопластика расщепленным лоскутом.

Результаты и обсуждение. Пересаженный участок кожи у пациентов I группы имел 98,9 % приживления. В остальных случаях наблюдали отторжение лоскута по типу гнойного расплавления. Оптимальным сроком трансплантации были 9—10-е сутки от начала консервативного лечения ТЯКНК. У пациентов II группы частота нежизнеспособности пересаженного лоскута составляла 22,1 %. Для этой группы пациентов оптимальным сроком аутодермопластики были 18—20-е сутки. В III группе частота полного приживления пересаженной кожи составила 86,7 %, в остальных случаях наблюдали гнойно-некротическое отторжение трансплантата. Оптимальным сроком аутодермопластики были 24—28-е сутки с начала лечения. У пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей частота полноценного приживления пересаженной кожи составила 72,4 %. У остальных пациентов наблюдали полное отторжение кожного лоскута.

Выводы. Аутодермопластика является эффективным (72,4—98,9 %) методом комплексного лечения ТЯКНК различной этиологии, позволяет значительно улучшить результаты лечения и качество жизни больных. Оптимальные сроки (от 9 до 28 сут) выполнения аутодермопластики свободным лоскутом зависят от стадии компенсации основного заболевания и появления четких грануляций, что следует учитывать при планировании трансплантации кожи в участок ТЯКНК.



Ключевые слова: трофические язвы кожи нижних конечностей, аутодермопластика

13. Оригінальні дослідження

 

Питання діагностики сепсису у дітей з термічною травмою

О.М. Коваленко

Мета роботи — удосконалити алгоритм діагностики опікового сепсису; визначити ефективність прокальцитонінового тесту для діагностики і лікування гострого періоду опікової хвороби.

Матеріали і методи. Проаналізовано результати обстеження і лікування 46 дітей віком від 5 до 15 років з площею ураження понад 20 % поверхні тіла і індексом тяжкості ураження (ІТУ)

Ключові слова: бактеріальна забрудненість ран, опіковий сепсис, прокальцитоніновий тест.

 

Вопросы диагностики сепсиса у детей с термической травмой

О.Н. Коваленко

Цель работы — усовершенствовать алгоритм диагностики ожогового сепсиса; определить эффективность прокальцитонинового теста для диагностики и лечения острого периода ожоговой болезни.

Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения 46 детей в возрасте от 5 до 15 лет с площадью поражения более 20 % поверхности тела и индексом тяжести поражения (ИТП)

Ключевые слова: бактериальная обсемененность ран, ожоговый сепсис, прокальцитониновый тест.

14. Оригінальні дослідження

 

Вибір хірургічної тактики щодо виявленого дивертикулу меккеля в умовах гострої абдомінальної патології

О.А. Данилов, О.Б. Доманський, В.В. Христенко, О.В. Дзюман

Мета роботи — вивчити закономірності та особливості клінічного перебігу дивертикуліту Меккеля, визначитися з вибором пріоритетної тактики щодо його лікування в умовах іншої гострої абдомінальної хірургічної патології.

Матеріали і методи. Проведено аналіз результатів лікування 163 випадків дивертикулу Меккеля за період з 1999 р. до січня 2010 р. Пацієнтів було проліковано на клінічній базі № 2 кафедри дитячої хірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика (Київська міська дитяча клінічна лікарня № 2). Хлопчиків було 63,8 %, дівчаток — 36,2 %. Дітей віком до року було 1 (0,6 %), від 1 до 3 років — 6 (3,7 %), від 3 до 7 років — 47 (28,8 %), від 7 до 10 років — 36 (22,1 %) та понад 10 років — 73 (44,8 %). Групу порівняння склали 100 пацієнтів відповідного віку з нерозлитим апендикулярним перитонітом без дивертикулу Меккеля.

Результати та обговорення. Дивертикулектомію виконано 157 (96,32 %) пацієнтам, із них у 74 (45,4 %) — в умовах гнійного апендикулярного перитоніту. Усі діти одужали. З ускладнень виявлено злукову непрохідність в 1 (0,6 %) пацієнта. Середній ліжко-день в основній групі становив 11,1, тоді як у групі порівняння — 10,3.

Висновки. Симультанне видалення дивертикулу Меккеля у разі виявлення його під час ургентної абдомінальної операції з іншого приводу є доцільним, навіть в умовах гнійного апендикулярного перитоніту.



Ключові слова: діти, операція, дивертикул Меккеля, перитоніт, черевна порожнина.

 

Выбор хирургической тактики при выявлении дивертикула меккеля в условиях острой абдоминальной патологии

А.А. Данилов, О.Б. Доманский, В.В. Христенко, О.В. Дзюман

Цель работы — изучить закономерности и особенности клинического течения дивертикулита Меккеля, определиться с выбором приоритетной тактики его лечения в условиях другой острой абдоминальной хирургической патологии.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 163 случаев дивертикула Меккеля за период с 1999 г. по январь 2010 г. Пациенты пролечены на клинической базе № 2 кафедры детской хирургии НМАПО им. П.Л. Шупика (Киевская городская детская клиническая больница № 2). Мальчиков было 63,8 %, девочек — 36,2 %. Детей в возрасте до года было 1 (0,6 %), от 1 до 3 лет — 6 (3,7 %), от 3 до 7 лет — 47 (28,8 %), от 7 до 10 лет — 36 (22,1 %) и старше 10 лет — 73 (44,8 %). Группу сравнения составили 100 пациентов соответствующего возраста с неразлитым аппендикулярным перитонитом без наличия дивертикула Меккеля.

Результаты и обсуждение. Дивертикулэктомия выполнена 157 (96,32 %) пациентам, у 74 (45,4 %) из них в условиях гнойного апендикулярного перитонита. Все дети выздоровели. Из осложнений выявлена спаечная непроходимость у 1 (0,6 %) пациента. Средний койко-день в основной группе составил 11,1, в группе сравнения — 10,3.

Выводы. Симультанное удаление дивертикула Меккеля при обнаружении его во время ургентной абдоминальной операции по другому поводу целесообразно, даже в условиях гнойного аппендикулярного перитонита.



Ключевые слова: дети, операция, дивертикул Меккеля, перитонит, брюшная полость

15. Оригінальні дослідження

 

Можливості лікування раку молочної залози в умовах спеціалізованих онкологічних закладів та загальнолікувальної мережі

Р.К. Тащієв, В.Т. Барателі

Мета роботи — проаналізувати ефективність різних методів лікування раку молочної залози (РМЗ) та можливості їх використання в спеціалізованих онкологічних закладах та загальнолікувальній мережі.

Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 58 хворих на РМЗ, лікованих у Чернівецькому обласному онкодиспансері, та 131 — у Житомирському обласному онкодиспансері та на кафедрі онкології НМАПО ім. П.Л. Шупика. Проведено радикальне, органозберігаюче та комплексне лікування.

Результати та обговорення. Отримані результати свідчать про переваги включення кріовпливу в комплексне лікування хворих на РМЗ. Відзначено низьку хірургічну активність, а також відсутність можливості застосування спеціальних методів лікування (хіміотерапії, променевої терапії) в стаціонарах загальнолікувальної мережі.

Висновки. Лікування онкологічних хворих повинно проводитися в спеціалізованих онкологічних закладах, де є можливості та засоби поєднувати органозберігаючі операції з перед- та інтраопераційним кріовпливом, хіміотерапією та променевою терапією. При комплексному лікуванні хворих з I (Т1N0M0), II (Т1N1M0, Т2N0–1M0, Т3N0M0) стадією РМЗ з включенням кріовпливу показники 3-річної безрецидивної виживаності становили від 94,6 до 100 %. Метод кріовпливу на пухлину може бути рекомендований для впровадження не тільки в практику обласних онкологічних диспансерів, а і хірургічних відділень закладів загальнолікувальної мережі.



Ключові слова: рак молочної залози, органозберігаюче лікування, комплексне лікування, кріовплив.

 

Возможности лечения рака молочной железы в условиях специализированных онкологических учреждений и общелечебной сети

Р.К. Тащиев, В.Т. Баратели

Цель работы — проанализировать эффективность различных методов лечения рака молочной железы (РМЖ) и возможности их применения в специализированных онкологических учреждениях и общелечебной сети.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 58 больных РМЖ, леченных в Черновицком областном онкодиспансере, и 131 — в Житомирском областном онкодиспансере и на кафедре онкологии НМАПО им. П.Л. Шупика. Проведено радикальное, органосохраняющее и комплексное лечение.

Результаты и обсуждение. Полученные результаты свидетельствуют о преимуществах включения криовоздействия в комплексное лечение больных РМЖ. Отмечены низкая хирургическая активность, а также отсутствие возможности применять специальные методы лечения (химиотерапию, лучевую терапию) в стационарах общелечебной сети.

Выводы. Лечение онкологических больных должно проводиться в специализированных онкологических учреждениях, где есть возможности и средства сочетать органосохраняющие операции с пред- или интраоперационным криовоздействием, химиотерапией и лучевой терапией. При комплексном лечении больных с I (Т1N0M0), II (Т1N1M0, Т2N0–1M0, Т3N0M0) стадией РМЖ с включением криовоздействия, показатели 3-летней безрецидивной выживаемости составили от 94,6 до 100 %. Метод криовоздействия на опухоль может быть рекомендован для внедрения в практику не только областных онкологических диспансеров, но и хирургических отделений учреждений общелечебной сети.



Ключевые слова: рак молочной железы, органосохраняющее лечение, комплексное лечение, криовоздействие.

16. Випадок з практики

 

Клінічний випадок актг-продукуючої апудоми легень

М.С. Опанасенко, Б.М. Конік, В.І. Клименко, І.В. Ліскіна, О.В. Терешкович, В.Б. Бичковський, М.І. Калениченко, Р.А. Веремеєнко, О.К. Обремська

Наведено клінічний випадок АКТГ-продукуючої апудоми легень у пацієнта 1986 року народження. Діагностичний пошук тривав понад 1 місяць. Захворювання виявлялося синдромом Іценка—Кушинга, діабетом середньої тяжкості, вираженою гіпокаліємією, вторинним остеопорозом, компресійними переломами тіл Th8—Th12, L1 i L3 хребців. Хворому виконано крайову резекцію нижньої частки лівої легені з біопсією лімфатичних вузлів кореня легені і фенестрацією перикарда. Хворий у задовільному стані без медикаментозної підтримки направлений на реабілітаційне лікування в центральний госпіталь МВС.

Ключові слова: апудома легень, діагностика, хірургічне лікування.

 

Клинический случай актг-продуцирующей апудомы легких

Н.С. Опанасенко, Б.Н. Коник, В.И. Клименко, И.В. Лискина, А.В. Терешкович, В.Б. Бычковский, М.И. Калениченко, Р.А. Веремеенко, О.К. Обремская

Представлен клинический случай АКТГ-продуцирующей апудомы легких у больного 1986 года рождения. Диагностический поиск длился больше 1 месяца. Заболевание проявлялось синдромом Иценко—Кушинга, диабетом средней тяжести, выраженной гипокалиемией, вторичным остеопорозом, компрессионными переломами тел Th8—Th12, L1 i L3 позвонков. Больному была выполнена краевая резекция нижней доли левого легкого с биопсией лимфатических узлов корня легкого и фенестрацией перикарда. Больной в удовлетворительном состоянии без лекарственной поддержки был направлен для реабилитации в центральный госпиталь МВД.

Ключевые слова: апудома легких, диагностика, хирургическое лечение.

17. Випадок з практики

 

Рідкісний випадок оперативного втручання при світлоклітинній карциномі в гігантській мультилокулярній кісті нирки

С.П. Одарченко, Д.Б. Болюх, П.Я. Одарченко, А.В. Таміловіч

Матеріали і методи. В хірургічне відділення Вінницького обласного клінічного онкологічного диспансеру госпіталізовано хворого Ч., 59 років, з діагнозом: пухлинa заочеревинного простору, ІІ клінічна група. За даними УЗД та комп’ютерної томографії органів черевної порожнини виявлено: в черевній порожнині, займаючи майже весь об’єм (від діафрагми до входу в малу миску) та зміщуючи внутрішні органи, візуалізується патологічне солідно-рідинне утворення неправильної форми, вміст неоднорідний, гіпоехогенний. Капсула потовщена на всьому протязі. Права нирка не візуалізується. Незважаючи на великий розмір утворення, хворого госпіталізовано в хірургічне відділення для оперативного лікування.

Результати та обговорення. Субопераційна картина відповідала даним УЗД та комп’ютерної томографії органів черевної порожнини. Хворому виконано комбіновану екстирпацію утворення черевної порожнини з нефректомією. На макропрепараті: утворення багатокамерне, порожнини окремих кіст не сполучаються між собою та містять буру рідину, в стінках кіст ниркова тканина відсутня. Гістологічний висновок: нирковоклітинна карцинома, кістозна форма, переважно світлоклітинний варіант. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. На 18-й день після втручання хворого виписано додому для реабілітації за місцем проживання з проведенням курсу післяопераційної променевої терапії.

Висновки. У наведеному спостереженні є всі ознаки мультилокулярної кісти нирки: фіброзна капсула, не сполучені одна з одною кісти (у тому числі з епітеліальною вистілкою), розділені сполучнотканинними перетинками різної товщини, без ознак клітинної атипії. Водночас є елементи, характерні для світлоклітинної карциноми, що розвинулася на тлі мультилокулярної кісти. Значні розміри пухлини не завжди вказують на інкурабельність випадку.



Ключові слова: рак нирки, світоклітинна карцинома, мультилокулярна кіста, хірургічне лікування.

 

Редчайший случай оперативного вмешательства при светлоклеточной карциноме в гигантской мультилокулярной кисте почки

С.П. Одарченко, Д.Б. Болюх, П.Я. Одарченко, А.В. Тамилович

Цель работы — описание случая удачного оперативного лечения светлоклеточной карциномы почки в гигантской мультилокулярной кисте, которая маскировалась под опухоль забрюшинного пространства.

Материалы и методы. В хирургическое отделение Винницкого областного клинического онкологического диспансера был госпитализирован больной Ч., 59 лет, с диагнозом: опухоль забрюшинного пространства, ІІ кл. гр. По данным УЗИ и компьютерной томографии органов брюшной полости выявлено: в брюшной полости, занимая почти весь объем (от диафрагмы до входа в малый таз) и смещая внутренние органы, визуализируется патологическое солидно-жидкостное образование неправильной формы, содержимое неоднородное, гипоэхогенное. Капсула утолщена на всем протяжении. Правая почка не визуализируется. Несмотря на большой размер образования, больной госпитализирован в хирургическое отделение для оперативного лечения.

Результаты и обсуждение. Субоперационная картина соответствовала данным УЗИ и компьютерной томографии органов брюшной полости. Больному выполнена комбинированная экстирпация образования брюшной полости с нефрэктомией. На макропрепарате: образование многокамерное, пустоты отдельных кист не соединяются между собой и содержат бурую жидкость, в стенках кист почечная ткань отсутствует. Гистологическое заключение: почечно-клеточная карцинома, кистозная форма, преимущественно светлоклеточный вариант. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 18-й день после вмешательства больной выписан домой для реабилитации по месту жительства с проведением курса послеоперационной лучевой терапии.

Выводы. В описанном наблюдении имеются все признаки мультилокулярной кисты почки фиброзная капсула, множество не соединенных между собой кист, в том числе с эпителиальной выстилкой, которые разделены соединительнотканными перегородками разной толщины, без признаков клеточной атипии. Вместе с тем, выявлены структуры, характерные для светлоклеточной карциномы, развившейся на фоне мультилокулярной кисты. Значительные размеры опухоли не всегда указывают на инкуррабельность случая.



Ключевые слова: рак почки, светлоклеточная карцинома, мультилокулярная киста, хирургическое лечение.

18. Випадок з практики

 

Випадок фіброаденоми молочної залози, пов'язаний з розривом імплантата

В.Д. Пінчук, О.В. Тимофій, В.В. Замковой, О.С. Ткач, В.Б. Топчій

В статті описано випадок виявлення фіброаденоми в тканинах молочної залози, які перебували в безпосередньому контакті з розірваним імплантатом, заповненим силіконовим когезивним гелем.

Ключові слова: фіброаденома, серома, розрив імплантата, збільшуюча маммопластика.

 

Случай фиброаденомы молочной железы, сопряженной с разрывом имплантата

В.Д. Пинчук, О.В. Тимофей, В.В. Замковой, О.С. Ткач, В.Б. Топчий

В статье описан случай обнаружения фиброаденомы в тканях молочной железы, которые находились в непосредственном контакте с разорванным имплантатом, наполненным силиконовым когезивным гелем.

Ключевые слова: фиброаденома, серома, разрыв имплантата, увеличивающая маммопластика

19. Випадок з практики

 

Ятрогенні перфорації стравоходу у новонароджених

В.В. Паненко, Р.В. Буряк

У хірургії новонароджених ятрогенна перфорація стравоходу є клінічною рідкістю. За останніх 5 років автори діагностували три випадки ятрогенної перфорації стравоходу у новонароджених із супутньою патологією органів грудної клітки. Померла 1 дитина. На основі аналізу власного досвіду та даних літератури автори дійшли висновку, що клінічний прояв залежить від відділу пошкодження стравоходу. У новонароджених при встановленні діагнозу можуть допомогти оглядова рентгенографія органів грудної клітки та езофагографія. Гемодинамічно стабільних пацієнтів з інтрамедіастинальною перфорацією можна лікувати без оперативного втручання. Пацієнти з екстрамедіастинальною перфорацією стравоходу та лабільною гемодинамікою потребують хірургічних методів лікування: дренування середостіння та плевральних порожнин з активною аспірацією.

Ключові слова: ятрогенна перфорація, стравохід, новонароджені.

 

Ятрогенные перфорации пищевода у новорожденных

В.В. Паненко, Р.В. Буряк

В хирургии новорожденных ятрогенная перфорация пищевода является клинической редкостью. За последние 5 лет авторы диагностировали три случая ятрогенной перфорации пищевода у новорожденных с сопутствующей патологией органов грудной клетки. Умер 1 ребенок. На основании анализа собственного опыта и данных литературы авторы пришли к выводу, что клинические проявления зависят от отдела повреждения пищевода. У новорожденных при постановке диагноза может помочь обзорная рентгенография органов грудной клетки и эзофагография. Гемодинамически стабильных пациентов с интрамедиастинальной перфорацией можно лечить без оперативного вмешательства. Пациенты с экстрамедиастинальной перфорацией пищевода и лабильной гемодинамикой нуждаются в хирургических методах лечения: дренировании средостения и плевральных полостей с активной аспирацией.

Ключевые слова: ятрогенная перфорация, пищевод, новорожденные.

20. Огляди

 

Хірургія єдиного лапароскопічного доступу — новий напрям мініінвазивної хірургії

М.П. Захараш, Ю.М. Захараш, О.В. Усова

Проаналізовано дані літератури щодо хірургічних втручань з єдиного лапароскопічного доступу, які останніми роками почали широко впроваджувати в клінічну практику хірургічних клінік світу. Описано переваги та недоліки цього методу. Представлено основні види пристроїв та інструментів, що їх використовують за таких втручань. Наведено особливості техніки операцій, а також результати клінічного застосування єдиного лапароскопічного доступу при різних хірургічних втручаннях.

Ключові слова: єдиний лапароскопічний доступ, хірургічні втручання з єдиного лапароскопічного доступу.

 

Хирургия единого лапароскопического доступа — новое направление миниинвазивной хирургии

М.П. Захараш, Ю.М. Захараш, Е.В. Усова

Проанализированы данные литературы относительно хирургических вмешательств из единого лапароскопического доступа, которые в последние годы начали широко внедрять в клиническую практику хирургических клиник мира. Описаны преимущества и недостатки данного метода. Представлены основные виды устройств и инструментов, используемых при таких вмешательствах. Приведены особенности техники операций, а также результаты клинического применения единого лапароскопического доступа при различных хирургических вмешательствах.

Ключевые слова: единый лапароскопический доступ, хирургические вмешательства из единого лапароскопического доступа.

21. Огляди

 

Лапароскопічні операції при вентральних грижах

В.В. Грубнiк, Р.С. Парфентьєв, К.О. Воротинцева

Нині опубліковано велику кількість досліджень, присвячених використанню лапароскопічних методів лікування вентральних гриж. Найчастіше для виконання лапароскопічних операцій використовували методику LeBlanc. Кількість рецидивів гриж при лапароскопічних операціях дещо нижча, ніж при відкритих. Частота ранніх післяопераційних ускладнень після відкритих операцій була вищою, ніж після лапароскопічних. Дані рандомізованого дослідження, проведеного на базі обласної клінічної лікарні м. Одеси в період з 2007 по 2009 р., свідчать про безумовні переваги лапароскопічних методів герніопластики, такі як менша інвазивність операції, швидке відновлення після операції, менша частота післяопераційних ускладнень, а також добрий косметичний результат.

Ключові слова: лапароскопічна герніопластика, відкрита герніопластика, вентральні грижі, сітки.

 

Лапароскопические операции при вентральных грыжах

В.В. Грубник, Р.С. Парфентьев, К.О. Воротынцева

В настоящее время опубликовано множество исследований, которые посвящены использованию лапароскопических методов лечения вентральных грыж. Наиболее часто для выполнения лапароскопических операций используют методику LeBlanc. Количество рецидивов грыж при лапароскопических операциях несколько меньше, чем при открытых. Частота ранних послеоперационных осложнений после открытых операций выше, чем после лапароскопических. Данные рандомизированного исследования, проведенного на базе областной клинической больницы г. Одессы в период с 2007 по 2009 г., свидетельствуют о безусловных преимуществах лапароскопических методов герниопластики, таких как меньшая инвазивность операции, быстрое восстановление после операции, меньшая частота послеоперационных осложнений, а также хороший косметический результат.

Ключевые слова: лапароскопическая герниопластика, лапаротомная герниопластика, вентральные грыжи, сетки.

22. Огляди

 

Гострий панкреатит. проблеми діагностики та лікування

І.І. Теслюк, В.В. Сулік, В.К. Сулік, Р.М. Матвєєв

В огляді розглянуто сучасні підходи до діагностики та лікування гострого панкреатиту, наведено класифікації, проаналізовано інформативність мультифакторних шкал для оцінки тяжкості гострого панкреатиту. Розглянуто можливість використання серологічних маркерів для експрес-діагностики гострого панкреатиту та прогнозування тяжкості перебігу захворювання.

Ключові слова: гострий панкреатит, діагностика, лікування.

 

Острый панкреатит. проблемы диагностики и лечения

И.И. Теслюк, В.В. Сулик, В.К. Сулик, Р.Н. Матвеев

В обзоре рассмотрены современные подходы к диагностике и лечению острого панкреатита, приведены современные классификации, проанализирована информативность мультифакторных шкал для оценки тяжести острого панкреатита и рассмотрена возможность использования серологических маркеров для экспресс-диагностики острого панкреатита и прогнозирования тяжести течения заболевания.

Ключевые слова: острый панкреатит, диагностика, лечение


Видавництво


Послуги


Партнери


Рекламодавці


Передплата








© Видавнича група
«ВІТ-А-ПОЛ»