Українською | English
usaid banner

Номер журналу. Статті

№2(26) // 2008

 

Обкладинка

 

1. Передова стаття

 

Діагностично-лікувальна тактика з використанням мініінвазивних технологій при механічній жовтяниці, зумовленій холедохолітіазом

М.Ю. Ничитайло, Ю.М. Захараш, П.В. Огородник, М.П. Захараш

Мета роботи — поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з механічною жовтяницею (МЖ), зумовленою холедохолітіазом (ХЛ), шляхом розробки діагностичних алгоритмів та оптимізації лікувальної тактики з пріоритетним застосуванням мініінвазивних технологій.

Матеріали і методи. У відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України та Центральному клінічному госпіталі СБ України — клінічній базі Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, в період з 1997 по 2006 рік з приводу МЖ, зумовленої ХЛ, перебували на лікуванні 285 хворих. З них 124 (43,5 %) склали контрольну і 161 (56,5 %) — досліджувану групи, які були порівнянними за віком, статтю та супутньою патологією. УЗД було скринінговим методом обстеження. Ефективність УЗД при ХЛ становила 92,5 %, специфічність — 82,1 %. При обстеженні 87 (30,5 %) хворим виконали ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ), яка була інформативною у 94,5 % випадків, а її специфічність становила 91,4 %. Інтраопераційну холангіографію здійснили 69 (24,2 %) пацієнтам. За показаннями, через неможливість верифікувати діагноз, 43 (15,1 %) пацієнтам виконали спіральну комп'ютерну томографію, 31 (10,9 %) — магнітно-резонансну. Ендосонографічне дослідження проведено 12 (7,5 %) хворим досліджуваної групи. Інформативність і чутливість цієї методики становили 100 %.

Результати та обговорення. Двохетапна хірургічна тактика була застосована при лікуванні 89 (71,8 %) хворих контрольної і 88 (54,7 %) — досліджуваної групи. В контрольній групі провідними методами біліарної декомпресії були ендоскопічні ретроградні хірургічні втручання, які виконали 78 (87,7 %) хворим, з них 42 (47,2 %) — ендоскопічну папілосфінктеротомію (ЕПСТ) з літоекстракцією, 36 (40,5 %) — ЕПСТ з літоекстракцією у поєднанні з назобіліарним дренуванням (НБД) через наявність ознак гнійного холангіту. Черезшкірну черезпечінкову (ЧШЧП) холецистостомію як І етап лікування виконали 11 (12,3 %) хворим з украй тяжким станом, з них 6 (6,7 %) — під контролем УЗД, 5 (5,6 %) — з мінідоступу. В досліджуваній групі двохетапна хірургічна тактика (зі здійсненням на І етапі біліарної декомпресії) була застосована у 53,7 % (88) хворих проти 71,8 % (89) — у контрольній. У досліджуваній групі ендоскопічні ретроградні декомпресивні втручання були виконані 76 (86,4 %) пацієнтам. «Класичну» ЕПСТ з літоекстракцією в досліджуваній групі виконали 25 (28,4 %), у контрольній — 42 (47,2 %) хворим, ЕПСТ з НБД — відповідно 12 (13,6 %) і 29 (32,6 %). Дозовану ендоскопічну папілотомію виконали 39 (44,3 %) пацієнтам досліджуваної групи, зокрема зі стентуванням холедоха 13 (14,8 %), з літотрипсією, літоекстракцією і НБД — 17 (19,3 %), з балонною дилатацією сфінктера Одді і літоекстракцію — 9 (10,2 %). Лише 12 (13,6 %) хворим з тяжким або

вкрай тяжким станом провели холецистостомію під контролем УЗД (9) або лапароскопічну холецистостомію (3). Виконання ендоскопічних декомпресивних втручань хворим досліджуваної групи у 6 (7,1 %) випадках супроводжувалося розвитком післяопераційних ускладнень проти 12 (13,5 %) у контрольній. Рівень післяопераційної летальності на етапі біліарної декомпресії становив у контрольній групі 2,2 % (2 хворих), у досліджуваній — 0 %. Одномоментні хірургічні втручання були виконані 32 (25,8 %) хворим контрольної і 73 (44,5 %) — досліджуваної групи. Більшості пацієнтів (19 пацієнтам — 59,4 %) контрольної групи здійснили «відкриту» холецистектомію з лапаротомного доступу, в т. ч. 10 (31,3 %) хворим з формуванням біліодигестивних анастомозів. У досліджуваній групі лапароскопічні втручання виконали 63 (82,2 %) пацієнтам, з лапаротомного доступу холецистектомію здійснили 10 (13,7 %) хворим. Виконання одномоментних хірургічних втручань стало причиною розвитку післяопераційних ускладнень у 6 (18,6 %) хворих контрольної групи (гнійний холангіт — 1 випадок, прогресуюча печінкова недостатність — 2, гостра серцево-судинна недостатність — 1, післяопераційна пневмонія — 2). Рівень післяопераційної летальності становив 3,1 % (помер 1 пацієнт). Середній термін лікування хворих становив (5,7 ± 1,6) доби. В досліджуваній групі післяопераційні ускладнення розвинулись у 5 (6,8 %) хворих (підпечінковий абсцес — у 1, гострий панкреатит — у 2, прогресуюча печінкова недостатність — у 1, гостра серцево-су динна недостатність — у 1, яка стала причиною його смерті. Рівень післяопераційної летальності становив 1,4 % (помер 1 хворий).

Висновки. Проведений багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз значущості результатів клінічних, лабораторних і інструментальних обстежень хворих з МЖ, зумовленою ХЛ, свідчить про необхідність диференційованого, чітко аргументованого вибору хірургічної тактики. Методом вибору хірургічного лікування хворих з МЖ, зумовленою ХЛ, є двохетапна хірургічна тактика з виконанням на І етапі ендоскопічних транспапілярних втручань, на II — лапароскопічної холецистектомії. У хворих молодого і середнього віку з поодинокими конкрементами та за відсутності рубцево-склеротичних змін великого дуоденального сосочка пріоритетним є виконання його балонної дилатації або транспапілярного стентування з літоекстракцією. Одномоментне виконання лапароскопічної холецистектомії з холедохолітотомією або лапароскопічною антеградною черезміхуровою літоекстракцією є пріоритетним при лікуванні хворих молодого і середнього віку, із середнім ступенем тяжкості загального стану, за відсутності гострого холангіту і проявів печінкової недостатності. Вкрай тяжкий стан хворих старших вікових груп, зумовлений печінково-нирковою недостатністю та гнійним холангітом, декомпенсованим станом серцево-судинної системи, органів дихання є показанням до обов’язкового виконання етапу біліарної декомпресії з виконанням ЧШЧП холецистостомії або НБД.



Ключові слова: механічна жовтяниця, холедохолітіаз, мініінвазивні технології

 

Диагностически-лечебная тактика с использованием миниинвазивных технологий при механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом

М.Е. Ничитайло, Ю.М. Захараш, П.В. Огородник, М.П. Захараш

Цель работы — улучшение результатов хирургического лечения больных с механической желтухой (МЖ), обусловленной холедохолитиазом (ХЛ), путем разработки диагностических алгоритмов и оптимизации лечебной тактики с приоритетным применением миниинвазивных технологий.

Материалы и методы. В отделе лапароскопической хирургии и холелитиаза Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины и Центральном клиническом госпитале СБ Украины – клинической базе Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца в период с 1997 по 2006 год по поводу МЖ, обусловленной ХЛ, находились на лечении 285 больных. Из них 124 (43,5 %) составили контрольную и 161 (56,5 %) – исследуемую группы, которые были сопоставимы по возрасту, полу и сопутствующей патологии. УЗИ было скрининговым методом обследования. Эффективность УЗИ при ХЛ составляла 92,5 %, специфичность – 82,1 %. При обследовании 87 (30,5 %) больным выполнили эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), которая была информативной в 94,5 % случаев, а ее специфичность составила 91,4 %. Интраоперационную холангиографию выполнили 69 (24,2 %) пациентам. По показаниям, из-за невозможности верифицировать диагноз, 43 (15,1 %) пациентам осуществили спиральную компьютерную томографию, 31 (10,9 %) – магнитно-резонансную. Эндосонографическое исследование проведено 12 (7,5 %) больным исследуемой группы. Информативность и чувствительность этой методики составила 100 %.

Результаты и обсуждение. Двухэтапная хирургическая тактика была применена при лечении 89 (71,8 %) больных контрольной и 88 (54,7 %) – исследуемой группы. В контрольной группе ведущими методами билиарной декомпрессии были эндоскопические ретроградные хирургические вмешательства, которые выполнили 78 (87,7 %) больным, из них 42 (47,2 %) – эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с литоэкстракцией, 36 (40,5 %) – ЭПСТ с литоэкстракцией в сочетании с назобилиарным дренированием (НБД) из-за наличия признаков гнойного холангита. Чрескожную чреспеченочную (ЧКЧП) холецистостомию как I этап лечения выполнили 11 (12,3 %) больным с крайне тяжелым состоянием, из них 6 (6,7 %) под контролем УЗИ, 5 (5,6 %) – из минидоступа. В исследуемой группе двухэтапная хирургическая тактика (с осуществлением на I этапе билиарной декомпрессии) была применена у 53,7 % (88) больных против 71,8 % (89) в контрольной. В исследуемой группе эндоскопические ретроградные декомпрессивные вмешательства были выполнены 76 (86,4 %) пациентам. «Классическую» ЭПСТ с литоэкстракцией в исследуемой группе выполнили 25 (28,4 %), в контрольной – 42 (47,2 %) больным, ЭПСТ с НБД – соответственно 12 (13,6 %) и 29 (32,6 %). Дозированную эндоскопическую папиллотомию выполнили 39 (44,3 %) пациентам исследуемой группы, в т. ч. со стентированием холедоха – 13 (14,8 %), с литотрипсией, литоэкстракцией и НБД – 17 (19,3 %), с баллонной дилатацией сфинктера Одди и литоэкстракцией — 9 (10,2 %). Лишь 12 (13,6 %) больным с тяжелым или крайне тяжелым состоянием провели холецистостомию под контролем УЗИ (9) или лапароскопическую холецистостомию (3). Выполнение эндоскопических декомпрессивных вмешательств больным исследуемой группы в 6 (7,1 %) случаях сопровождалось развитием послеоперационных осложнений против 12 (13,5 %) — в контрольной. Уровень послеоперационной летальности на этапе билиарной декомпрессии составил в контрольной группе 2,2 % (2), в исследуемой – 0 %. Одномоментные хирургические вмешательства были выполнены 32 (25,8 %) больным контрольной и 73 (44,5 %) – исследуемой группы. Большинству пациентов (19 пациентам, или 59,4 %) контрольной группы осуществили «открытую» холецистэктомию из лапаротомного доступа, в т. ч. 10 (31,3 %) больным с формированием билиодигестивных анастомозов. В исследуемой группе лапароскопические вмешательства выполнили 63 (82,2 %) пациентам, из лапаротомного доступа холецистэктомию осуществили 10 (13,7 %) больным. Выполнение одномоментных хирургических вмешательств стало причиной развития послеоперационных осложнений у 6 (18,6 %) больных контрольной группы (гнойный холангит – 1 случай, прогрессирующая печеночная недостаточность – 2, острая сердечно-сосудистая недостаточность – 1, послеоперационная пневмония – 2). Уровень послеоперационной летальности составил 3,1 % (умер 1 пациент). Средний срок лечения больных составил (5,7 ± 1,6) суток. В исследуемой группе послеоперационные осложнения развились у 5 (6,8 %) больных (подпеченочный абсцесс – у 1, острый панкреатит – у 2, прогрессирующая печеночная недостаточность – у 1, острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 1, которая стала причиной его смерти). Уровень послеоперационной летальности составил 1,4 % (умер 1 больной).

Выводы. Проведенный многофакторный корреляционно-регрессионный анализ значимости результатов клинических, лабораторных и инструментальных обследований больных с МЖ, обусловленной ХЛ, свидетельствует о необходимости дифференцированного, четко аргументированного выбора хирургической тактики. Методом выбора хирургического лечения больных с МЖ, обусловленной ХЛ, является двухэтапная хирургическая тактика с выполнением на І этапе эндоскопических транспапиллярных вмешательств, на II – лапароскопической холецистэктомии. У больных молодого и среднего воз раста с одиночными конкрементами и при отсутствии рубцово-склеротических изменений большого дуоденального сосочка приоритетным является выполнение его баллонной дилатации или транспапиллярного стентирования с последующей литоэкстракцией. Одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с холедохолитотомией или лапароскопической антеградной чреспузырной литоэкстракцией является приоритетным при лечении больных молодого и среднего возраста, со средней степенью тяжести общего состояния, при отсутствии острого холангита и проявлений печеночной недостаточности. Крайне тяжелое состояние больных старших возрастных групп, обусловленное печеночно-почечной недостаточностью и гнойным холангитом, декомпенсированным состоянием сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, является показанием к обязательному выполнению этапа билиарной декомпрессии с выполнением ЧКЧП холецистостомии или НБД.



Ключевые слова: механическая желтуха, холедохолитиаз, миниинвазивные технологии

2. Оригінальні дослідження

 

Хірургічна корекція спінальної ішемії при оклюзійних ураженнях інфраренального відділу аорти

В.Г. Мішалов, В.А.Черняк, О.М. Борківець, В.М. Роговський, Б.М. Коваль

Мета роботи — поліпшити результати оперативних втручань на інфраренальному відділі аорти за рахунок корекції спінального кровотоку.

Матеріали і методи. Обстежено 104 пацієнти з оклюзійним ураженням інфраренального відділу аорти і 18 здорових осіб, що склали контрольну групу. Вік хворих — від 51 до 74 років, у середньому — 63 роки. Електронейроміографічне дослідження (ЕНМГ) в усіх хворих і осіб контрольної групи проводили на чотирьохканальному електроміографі MG-440 («Медикатор»). Оцінювали такі показники, як швидкість проведення імпульсу, кількість рухових одиниць, амплітуда максимальної та мінімальної електричної відповіді з м’яза (М-відповідь) на стимуляцію малогомілкового та серединного нервів у дистальній і проксимальній точці. Пацієнти були розподілені на 2 групи. Першу групу становили 78 хворих без неврологічних ознак ішемії спинного мозку, а другу — 26 пацієнтів, у яких під час огляду і неврологічного обстеження було виявлено симптоми недостатності спінального кровообігу. Проводили оцінку змін показників ЕНМГ.

Результати та обговорення. Серед 104 пацієнтів з оклюзійним ураженням аорти у 26 (24 %) під час огляду неврологом були виявлені ознаки порушення кровопостачання спинного мозку, які в подальшому були підтверджені ЕНМГ. Ці хворі утворили другу групу, де обов'язковим етапом реконструктивних операцій було виконання розширеної ендартеректомії з аорти та її парієтальних гілок. У 24 (92 %) пацієнтів у післяопераційному періоді клінічна картина ішемії спинного мозку регресувала, достовірно поліпшилися показники ЕНМГ. У першій групі, де не було клінічних виявів ішемії спинного мозку, виконували різні реконструктивні операції: аорто-біфеморальне протезування або шунтування у 59 пацієнтів, односторонню реконструкцію — у 19. У цій групі хворих незалежно від виконаних реконструкцій спостерігалася незначна позитивна динаміка показників ЕНМГ, що було розцінено як реакцію периферичних нервів на поліпшення кровообігу в нижніх кінцівках.

Висновки. При виборі оперативного втручання у хворих з оклюзійними ураженнями інфраренального відділу аорти необхідно враховувати як клінічні, так і електроміографічні ознаки хронічної ішемії спинного мозку. При виявленні таких ознак обов'язковим етапом оперативного втручання на аорті є розширена ендартеректомія як з інфраренального відділу аорти, так і з її парієтальних гілок. У разі необхідності протезування інфраренального відділу аорти слід дотримуватися тактики максимально можливої реваскуляризації поперекових артерій та гілок внутрішніх клубових артерій.



Ключові слова: ішемія спинного мозку, електронейроміографія, атеросклероз аорти, розширена ендартеректомія

 

Хирургическая коррекция спинальной ишемии при окклюзирующих поражениях инфраренального отдела аорты

В.Г. Мишалов, В.А. Черняк, А.Н. Боркивец, В.М. Роговский, Б.М. Коваль

Цель работы — улучшить результаты оперативных вмешательств на инфраренальном отделе аорты за счет коррекции спинального кровотока.

Материалы и методы. Обследовано 104 пациента с окклюзирующими поражениями инфраренального отдела аорты и 18 здоровых человек, которые составили контрольную группу. Возраст больных — от 51 до 74 лет, в среднем — 63 года. Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование у всех больных и здоровых проводили по стандартной методике на четырехканальном электромиографе MG-440 («Медикатор»). Оценивались такие показатели, как скорость проведения импульса, количество двигательных единиц, амплитуда максимального и минимального электрического ответа из мышцы (М-ответа) на стимуляцию в дистальной и проксимальной точке малоберцового и срединного нервов. Пациенты были разделены на две группы. Первую группу составляли 78 больных без неврологических признаков ишемии спинного мозга, а вторую — 26 пациентов, у которых при осмотре и неврологическом обследовании были выявлены симптомы недостаточности спинального кровообращения. Проводили оценку изменений показателей ЭНМГ.

Результаты и обсуждение. Среди 104 пациентов с окклюзирующим поражением аорты у 26 (24 %) во время осмотра невропатологом были выявлены признаки нарушения кровоснабжения спинного мозга, которые в дальнейшем были подтверждены ЭНМГ. Эти больные образовали вторую группу, в которой обязательным этапом реконструктивных операций была расширенная эндартерэктомия из аорты и ее париетальных ветвей. У 24 (92 %) пациентов в послеоперационный период клиническая картина ишемии спинного мозга регрессировала, достоверно улучшились показатели ЭНМГ. В первой группе, где не было клиники ишемии спинного мозга, выполняли различные реконструктивные операции: аорто-бифеморальное протезирование или шунтирование — у 59 пациентов, одностороннюю реконструкцию — у 19. В этой группе больных независимо от выполненных реконструкций, наблюдалась незначительная положительная динамика показателей ЭНМГ, что было расценено как реакция периферических нервов на улучшение кровообращения в нижних конечностях.

Выводы. При выборе оперативного вмешательства у больных с окклюзирующими поражениями инфраренального отдела аорты необходимо учитывать как клинические, так и электромиографические признаки хронической ишемии спинного мозга. При выявлении таких признаков обязательным этапом оперативного вмешательства на аорте является расширенная эндартерэктомия как из инфраренального отдела аорты, так и из ее париетальных ветвей. В случае необходимости протезирования инфраренального отдела аорты следует придерживаться тактики максимально возможной реваскуляризации поясничных артерий и ветвей внутренних подвздошных артерий.



Ключевые слова: ишемия спинного мозга, электронейромиография, атеросклероз аорты, расширенная эндартерэктомия

3. Оригінальні дослідження

 

Стартова емпірична антибіотикотерапія у пацієнтів з пухлинами абдомінальної локалізації

О.А. Литвиненко, С.А. Лялькін

Мета роботи — порівняти клінічну ефективність і безпеку застосування для профілактики та лікування хірургічної інфекції «традиційного» цефалоспорину ІІІ покоління цефтриаксону і нового препарату цефоперазону.

Матеріали і методи. Протягом 2007 р. ми провели хірургічне лікування 120 пацієнтів з пухлинами абдомінальної локалізації, які у післяопераційний період потребували призначення антибактеріальних препаратів. Ризик виникнення і поширення інфекції був зумовлений можливою перфорацією кишечнику на тлі пухлинного процесу, виникненням явищ перитоніту, формуванням абсцесів різної локалізації. Із 120 хворих рак товстого кишечнику було встановлено у 63 (52,5 %), рак шлунка — у 31 (25,8 %), рак підшлункової залози — у 26 (21,6 %). Пацієнти були розподілені на дві групи по 60 осіб методом рандомізації так, щоб в обох групах була однакова кількість пацієнтів з певним діагнозом і обсягом оперативного втручання. В 1-й (основній) групі всі хворі як емпіричну антибактеріальну терапію отримували цефоперазон («Гепацеф» виробництва фармацевтичної корпорації «Артеріум») 2 г 2 рази на добу з інтервалом 12 год внутрішньовенно крапельно 10 днів, у 2-й групі (контрольній) — цефтриаксон за аналогічною схемою.

Результати та обговорення. Незважаючи на порівнянні результати лікування в обох досліджуваних групах хворих, на 5-й день терапії в групі пацієнтів, що одержували цефоперазон, відмічено вираженішу позитивну динаміку усунення клінічних проявів запалення. У відносно більшої кількості пацієнтів поліпшився загальний стан, зменшилася інтенсивність больового синдрому і знизилася температура тіла, тоді як в групі хворих, які отримували цефтриаксон, спостерігалася менш виражена позитивна динаміка. В основній групі на 5-й день лікування у 4 пацієнтів виникла необхідність у заміні антибіотику, оскільки застосування цефоперазону супроводжувалося побічними ефектами: вираженими диспептичними явищами і шкірним висипом. Ще 12 пацієнтів кілька разів відмічали виникнення симптомів коліту і перифлебіт, проте ці явища були відносно нетяжкими і не вимагали відміни препарату. У 2-й групі цефтріаксон довелося відмінити 11 пацієнтам: 7 відмовилися продовжувати застосування препарату через побічні ефекти (у 2 хворих — нудота, блювота, у 3 — діарея, у 1 — алергійний дерматит, у 1 — явища холестазу, жовтяниця), в 4 випадках (2 межпетельних абсцеси, 1 піддіафрагмальний абсцес, 1 локальний перитоніт) ефективність лікування була визнана недостатньою і довелося доповнити схему комбінацією інших антибіотиків.

Висновки. Цефоперазон — високоефективний і безпечний антибіотик для профілактики і лікування абдомінальних хірургічних інфекцій. Позитивного результату лікування вдалося досягти у 54 (90 %) хворих проти 49(81,6 %) у 2-й групі. Цефоперазон має хороший профіль безпеки і спричиняє побічні ефекти значно рідше, ніж цефтріаксон — у 16 (26,6 %) і 21 (35,0 %) хворогов ідповідно. Цефоперазон можна рекомендувати як антибіотик вибору для стартової емпіричної терапії абдомінальних хірургічних інфекцій, зокрема і в онкологічній практиці.



Ключові слова: антибактеріальна терапія, пухлини абдомінальної локалізації, цефоперазон, цефтріаксон

 

Стартовая эмпирическая антибиотикотерапия у пациентов с опухолями абдоминальной локализации

А.А. Литвиненко, С.А. Лялькин

Цель работы — сравнить клиническую эффективность и безопасность применения для профилактики и лечения хирургической инфекции «традиционного» цефалоспорина ІІІ поколения цефтриаксона и относительно нового препарата цефоперазона.

Материалы и методы. В течение 2007 г. мы провели хирургическое лечение 120 пациентов с опухолями абдоминальной локализации, которые в послеоперационный период требовали назначения антибактериальных препаратов. Риск возникновения и распространения инфекции был обусловлен возможной перфорацией кишечника на фоне опухолевого процесса, возникновением явлений перитонита, формированием абсцессов разной локализации. Из 120 больных рак толстого кишечника был установлен у 63 (52,5 %), рак желудка — у 31 (25,8 %), рак поджелудочной железы — у 26 (21,6 %). Пациенты были разделены на две группы по 60 человек методом рандомизации таким образом, чтобы в обеих группах было одинаковое количество пациентов с определенным диагнозом и объемом оперативного вмешательства. В 1-й (основной) группе все больные в качестве эмпирической антибактериальной терапии получали цефоперазон («Гепацеф» производства фармацевтической корпорации «Артериум») по 2 г 2 раза в сутки с интервалом 12 ч внутривенно капельно 10 дней, во 2-й группе (контрольной) — цефтриаксон по аналогичной схеме.

Результаты и обсуждение. Несмотря на сопоставимые результаты лечения в обеих исследуемых группах больных, на 5-й день терапии в группе пациентов, получавших цефоперазон, отмечена более выраженная положительная динамика устранения клинических проявлений воспаления. У относительно большего количества пациентов улучшилось общее состояние, уменьшилась интенсивность болевого синдрома и снизилась температура тела, тогда как в группе больных, которые получали цефтриаксон, наблюдалась менее выраженная положительная динамика. В основной группе на 5-й день лечения у 4 пациентов возникла необходимость заменить антибиотик, так как применение цефоперазона сопровождалось побочными эффектами: выраженными диспептическими явлениями и кожной сыпью. Еще 12 пациентов несколько раз отмечали возникновение симптомов колита и перифлебит, однако эти явления были относительно нетяжелыми и не потребовали отмены препарата. Во 2-й группе цефтриаксон пришлось отменить 11 пациентам: 7 отказались продолжать применение препарата из-за побочных эффектов (у 2 больных — тошнота, рвота, у 3 — диарея, у 1 — аллергический дерматит, у 1 — явления холестаза, желтуха), в 4 случаях (2 межпетельных абсцесса, 1 поддиафрагмальный абсцесс, 1 локальный перитонит) эффективность лечения была признана недостаточной и пришлось дополнить схему комбинацией других антибиотиков.

Выводы. Цефоперазон — высокоэффективный и безопасный антибиотик для профилактики и лечения абдоминальных хирургических инфекций. Положительного результата лечения удалось достичь у 54 (90 %) больных против 49 (81,6 %) во 2-й группе. Цефоперазон обладает хорошим профилем безопасности и вызывает побочные эффекты значительно реже, чем цефтриаксон — у 16 (26,6 %) и 21 (35,0 %) больного соответственно. Цефоперазон можно рекомендовать как антибиотик выбора для стартовой эмпирической терапии абдоминальных хирургических инфекций, в том числе и в онкологической практике.



Ключевые слова: антибактериальная терапия, опухоли абдоминальной локализации, цефоперазон, цефтриаксон

4. Оригінальні дослідження

 

Вибір методу хірургічного лікування та профілактика ранових ускладнень у реконструктивній хірургії післяопераційних вентральних гриж

Ф.М. Ільченко, С.Г. Гривенко

Мета роботи — оптимізувати показання до застосування і техніку автопластичних, протезуючих відкритих і лапароскопічних способів планових та екстрених реконструктивних операцій залежно від класифікаційного типу післяопераційної грижі; удосконалити методи профілактики, діагностики та лікування ускладнень з боку рани.

Матеріали і методи. В основу роботи покладено результати ретроспективного вивчення особистого досвіду лікування 756 хворих з післяопераційними вентральними грижами за 1996—2006 рр.

Результати та обговорення. Узагальнено досвід хірургічного лікування хворих з післяопераційними вентральними грижами. Визначено основні принципи доопераційної підготовки цієї категорії хворих. Розроблені підходи до оптимізації показань до застосування і техніки автопластичних, протезуючих відкритих і лапароскопічних способів планових і ургентних реконструктивних операцій.

Висновки. У разі виконання протезуючої герніопластики найдоцільнішим є розміщення імплантату у позиції sublay. Надапоневротичне розміщення імплантату (onlay) виправдане у хворих з високим ступенем операційного ризику для зниження травматичності операції. У пацієнтів з післяопераційною грижею профілактика ранових ускладнень з використанням розробленого комплексу патогенетично обґрунтованих заходів, які охоплюють протизапальну, детоксикаційну та імунокоригувальну терапію, при своєчасній діагностиці та усуненні за допомогою малоінвазивних способів неінфікованих сером дає змогу зменшити кількість цих ускладнень до 2,9 %.


ВИБІР МЕТОДУ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ
ТА ПРОФІЛАКТИКА РАНОВИХ УСКЛАДНЕНЬ
У РЕКОНСТРУКТИВНІЙ ХІРУРГІЇ
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ

Ф.М. Ільченко, С.Г. Гривенко

Мета роботи — оптимізувати показання до застосування і техніку автопластичних, протезуючих відкритих і лапароскопічних способів планових та екстрених реконструктивних операцій залежно від класифікаційного типу післяопераційної грижі; удосконалити методи профілактики, діагностики та лікування ускладнень з боку рани.

Матеріали і методи. В основу роботи покладено результати ретроспективного вивчення особистого досвіду лікування 756 хворих з післяопераційними вентральними грижами за 1996—2006 рр.

Результати та обговорення. Узагальнено досвід хірургічного лікування хворих з післяопераційними вентральними грижами. Визначено основні принципи доопераційної підготовки цієї категорії хворих. Розроблені підходи до оптимізації показань до застосування і техніки автопластичних, протезуючих відкритих і лапароскопічних способів планових і ургентних реконструктивних операцій.

Висновки. У разі виконання протезуючої герніопластики найдоцільнішим є розміщення імплантату у позиції sublay. Надапоневротичне розміщення імплантату (onlay) виправдане у хворих з високим ступенем операційного ризику для зниження травматичності операції. У пацієнтів з післяопераційною грижею профілактика ранових ускладнень з використанням розробленого комплексу патогенетично обґрунтованих заходів, які охоплюють протизапальну, детоксикаційну та імунокоригувальну терапію, при своєчасній діагностиці та усуненні за допомогою малоінвазивних способів неінфікованих сером дає змогу зменшити кількість цих ускладнень до 2,9 %.

Ключові слова: післяопераційні вентральні грижі, лікування, профілактика.




Ключові слова: післяопераційні вентральні грижі, лікування, профілактика

 

Выбор метода хирургического лечения и профилактика раневых осложнений в реконструктивной хирургии послеоперационных вентральных грыж

Ф.Н. Ильченко, С.Г. Гривенко

Цель исследования — оптимизация показаний к выполнению и техники аутопластических, протезирующих открытых и лапароскопических способов плановых и экстренных реконструктивных операций в зависимости от классификационного типа послеоперационной грыжи; усовершенствовать методы профилактики, диагностики и лечения осложнений со стороны раны.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты ретроспективного изучения собственного опыта лечения 756 больных с послеоперационными вентральными грыжами за 1996—2006 гг.

Результаты и обсуждение. Обобщен опыт хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. Изучены основные принципы передоперационной подготовки этой категории больных. Разработаны подходы к оптимизации показаний к применению и техники аутопластических, протезирующих открытых и лапароскопических способов плановых и ургентных реконструктивных операций.

Выводы. При проведении протезирующей герниопластики наиболее целесообразным является размещение имплантата в позиции sublay. Надапоневротическое размещение имплантата (onlay) оправдано у больных с высоким операционным риском для снижения травматичности операции. У пациентов с послеоперационной грыжей профилактика раневых осложнений с использованием разработанного комплекса патогенетически обоснованных мероприятий, которые включают противовоспалительную, детоксикационную и иммунокорригирующую терапию, при своевременной диагностике и ликвидации с помощью малоинвазивных способов неинфицированных сером позволяет уменьшить количество этих осложнений до 2,9 %.



Ключевые слова: послеоперационные вентральные грыжи, лечение, профилактика

5. Оригінальні дослідження

 

Контроль мікроциркуляції у пересаджених складних клаптях за допомогою лазерної допплерівської флоуметрії

Е.Я. Фісталь, В.В. Солошенко, Н.М. Фісталь, Г.Є. Самойленко, В.М. Носенко

Мета роботи — аналіз ефективності застосування лазерної допплерівської флоуметрії (ЛДФ) у діагностиці порушень мікроциркуляції при пересадженні клаптів, що кровопостачаються, на тимчасовій живлячій ніжці.

Матеріали і методи. У 2007 р. у Донецькому опіковому центрі для дослідження мікроциркуляції у клаптях, що кровопостачаються, у 12 хворих було застосовано метод ЛДФ. Види проведених оперативних втручань: 3 пластики дефекту кисті паховим клаптем, 3 пластики кисті шкірно-жировим клаптем живота, 2 пластики ротаційним м’язовим клаптем литкового м’яза, етапи переміщення «філатовського стебла» — 2 хворих, італійська пластика дефекту шкірно-жировим клаптем гомілки — 2.

Результати та обговорення. У 4 випадках виявлено зниження показника мікроциркуляції. Додаткова іммобілізація дала змогу зменшити перегин судинної ніжки і поліпшити показник перфузії до норми. У двох випадках своєчасне призначення спазмолітиків і реологічних препаратів дало можливість зняти ангіоспазм і нормалізувати мікроциркуляцію. У двох випадках, коли для пластики ранового дефекту використовувався ротаційний литковий м’язовий клапоть, через 48 год виявлено ділянки без перфузії. Своєчасно проведена корекція клаптя запобігла розвитку гнійно-некротичних ускладнень. При вирішенні питання про час відсікання живлячої ніжки в 1 випадку з паховим клаптем і в 2 — зі шкірно-жировими клаптями живота другий етап пластики відкладали до досягнення нормальних показників мікроциркуляції під час трьохгодинного тренування клаптя.

Висновки. ЛДФ є ефективним методом неінвазивної оцінки мікроциркуляції клаптя на живлячій ніжці в післяопераційний період, дає змогу точно діагностувати на ранніх етапах трофічні порушення, правильно планувати час відсікання живлячої ніжки клаптя.



Ключові слова: лазерна допплерівська флоуметрія, мікроциркуляція, діагностика, складні клапті

 

Контроль микроциркуляции в пересаженных сложных лоскутах с помощью лазерной допплеровской флоуметрии

Э.Я. Фисталь, В.В. Солошенко, Н.Н. Фисталь, Г.Е. Самойленко, В.М. Носенко

Цель работы — анализ эффективности применения лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике нарушений микроциркуляции при пересадке кровоснабжаемых лоскутов на временной питающей ножке.

Материалы и методы. В 2007 г. в Донецком ожоговом центре для исследования микроциркуляции в кровоснабжаемом лоскуте у 12 больных был применен метод лазерной допплеровской флоуметрии. Виды проведенных оперативных вмешательств: 3 пластики дефекта кисти паховым лоскутом, 3 пластики кисти кожно-жировым лоскутом живота, 2 пластики ротационным мышечным лоскутом икроножной мышцы, этапы перемещения «филатовского стебля» — 2 больных, итальянская пластика дефекта кожно-жировым лоскутом голени — 2.

Результаты и обсуждение. В 4 случаях выявлено снижение показателя микроциркуляции. Дополнительная иммобилизация позволила уменьшить перегиб сосудистой ножки и улучшить показатель перфузии до нормы. В двух случаях своевременное назначение спазмолитиков и реологических препаратов позволило снять ангиоспазм и нормализовать микроциркуляцию. В двух случаях, когда для пластики раневого дефекта использовали ротационный лоскут икроножной мышцы, через 48 ч выявлены участки без перфузии. Своевременно проведенная коррекция лоскута предотвратила развитие гнойно-некротических осложнений. При решении вопроса о времени отсечения питающей ножки в 1 случае с паховым лоскутом и в 2 — с кожно-жировыми лоскутами живота второй этап пластики откладывали до достижения нормальных показателей микроциркуляции во время трехчасовой тренировки лоскута.

Выводы. ЛДФ является эффективным методом неинвазивной оценки микроциркуляции лоскута на питающей ножке в послеоперационный период, позволяет точно диагностировать на ранних этапах трофические нарушения, правильно планировать срок отсечения питающей ножки лоскута.



Ключевые слова: лазерная допплеровская флоуметрия, микроциркуляция, диагностика, сложные лоскуты

6. Оригінальні дослідження

 

Клінічний аналіз віддалених результатів контурної ін’єкційної пластики молочних залоз поліакриламідним гелем

Д.А. Успенський, І.Л. Середенко, Ю.К. Гульков

Мета роботи — клінічний аналіз віддалених результатів контурної пластики молочних залоз ПААГ.

Матеріали і методи. Проведено клінічний аналіз віддалених результатів контурної ін’єкційної пластики молочних залоз ПААГ у 35 пацієнток віком 17—45 років. Інструментальне обстеження виконували з використанням ультразвукових сканерів AI 5200. Проводили оперативні втручання та гістологічне дослідження препаратів.

Результати та обговорення. Установлено, що введений матеріал має схильність до фрагментації та міграції вздовж зв’язок Купера, за ходом лімфотоку та під дією сили гравітації. Відмічено зменшення МЗ в об’ємі та різку їх деформацію внаслідок розвитку хронічного гнійного маститу з формуванням нориць з наявністю невеликої кількості серозно-гнійного виділення з домішками самого гелю та секвестрів.

Висновки. Грубі естетичні порушення зумовлюють непридатність застосування цього методу в пластичній та реконструктивній хірургії. Пропонуємо узагальнити досвід хірургів, що усувають наслідки ін’єкційної пластики МЗ із застосуванням ПААГ, провести детальні морфологічні дослідження наслідків введення цього матеріалу та його взаємодії з тканинами в ділянці введення. Вважаємо за доцільне ввести мораторій на його застосування до з’ясування усіх наслідків ін’єкційної мамопластики з використанням ПААГ.



Ключові слова: контурна пластика молочних залоз, поліакриламідний гель

 

Клинический анализ отдаленных результатов контурной инъекционной пластики молочных желез полиакриламидным гелем

Д.А. Успенский, И.Л. Середенко, Ю.К. Гульков

Цель работы — клинический анализ отдаленных результатов контурной пластики молочных желез ПААГ.

Материалы и методы. Проведен клинический анализ отдаленных результатов контурной инъекционной пластики молочных желез ПААГ у 35 пациенток в возрасте 17—45 лет. Инструментальное обследование выполняли с использованием ультразвуковых сканеров AI 5200. Проводили оперативные вмешательства и гистологическое обследование препаратов.

Результаты и обсуждение. Установлено, что введенный материал имеет склонность к фрагментации, миграции вдоль связок Купера, по ходу лимфотока и под действием силы гравитации. Oтмечено уменьшение МЖ в объеме и резкая их деформация за счет развития хронического гнойного мастита с формированием свищей с наличием скудного серозно-гнойного отделяемого с примесью самого геля и секвестров.

Выводы. Грубые эстетические нарушения обусловливают непригодность применения данного метода в пластической и реконструктивной хирургии. Предлагаем обобщить опыт хирургов, устраняющих последствия инъекционной пластики МЖ с применением ПААГ, провести детальные морфологические исследования последствий введения данного материала и его взаимодействие с тканями в области введения. Считаем целесообразным ввести мораторий на его применение до выяснения всех последствий инъекционной маммопластики с использованием ПААГ.



Ключевые слова: контурная пластика молочных желез, полиакриламидный гель

7. Оригінальні дослідження

 

Сучасні аспекти і перспективи діагностики та лікування шлунково-кишкових кровотеч виразкової етіології

В.І. Мамчич, В.А. Шуляренко, З.З. Парацій, О.В. Шуляренко, Т.Ю. Пилипенко

Мета роботи — створення системи диференційованого лікування виразкових шлунково-кишкових кровотеч, що ґрунтується на індивідуально-раціональній тактиці консервативного й оперативного лікування.

Матеріали і методи. Проведено комплексне дослідження і лікування 168 хворих з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею. Пацієнтів з кровоточивою виразкою шлунка було 53 (31,5 %), дванадцятипалої кишки — 107 (64 %), з поєднанням виразок — 5 (3,2 %), з виразкою гастроентероанастомозу чи пілоропластики — 3 (1,3 %). У 31 (18,5 %) хворого виконано операцію. Екстрена операція (до 2 год) проведена у 10 пацієнтів, невідкладна (до 12—24—48 год) — у 11, планова (на 10—14-ту добу) — у 10.

Результати та обговорення. У комплексній терапії застосовували ендоскопічні методи як тимчасової, так і остаточної зупинки кровотечі, а також профілактики рецидиву кровотечі (діатермокоагуляція, аргоно-плазмова коагуляція, ін’єкційні, аплікаційні методики, кліпування або поєднання цих способів). Безпосередня ефективність лікувальної ендоскопії при тривалій кровотечі становила 95,5 %. Консервативні методи місцевого гемостазу ефективні при рН шлунка 6,0 і вище. Найвищий рівень летальності спостерігався при операціяхна висоті кровотечі — 14,6 %, при невідкладних — 12,1 %, при планових — 1,29 %.

Висновки. При лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч доцільно дотримуватись індивідуальної диференційованої тактики, в основу якої покладені такі критерії, як локалізація виразки, ступінь крововтрати, ендоскопічна картина стійкості гемостазу у виразці. Застосування розробленої методики лікування дало змогу знизити кількість післяопераційних ускладнень, а також рівень летальності в 1,5 разу. У лікуванні гострих виразкових шлунково-кишкових кровотеч важливе місце посідає лікувальна ендоскопія, однак вона не є альтернативою оперативному втручанню. Вона може розглядатись як спосіб тимчасової зупинки кровотечі перед відстроченою операцією або як спосіб підтримання стійкого гемостазу при проведенні комплексної консервативної терапії насамперед у пацієнтів групи високого ризику операції.



Ключові слова: виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, шлунково-кишкова кровотеча, хірургічне лікування

 

Современные аспекты и перспективы диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии

В.И. Мамчич, В.А. Шуляренко, З.З. Параций, О.В. Шуляренко, Т.Ю. Пилипенко

Цель работы — создание системы дифференцированного лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений, основанной на индивидуально-рациональной тактике консервативного и оперативного лечения.

Материалы и методы. Проведено комплексное обследование и лечение 168 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Пациентов с кровоточащей язвой желудка было 53 (31,5 %), двенадцатиперстной кишки — 107 (64 %), с сочетанием язвы — 5 (3,2 %), с язвой гастроэнтероанастомоза и пилоропластики — 3 (1,3 %). У 31 (18,5 %) больного выполнена операция. Экстренная операция (до 2 ч) проведена у 10 пациентов, неотложная (до 12—24—48 ч) — у 11, плановая (на 10—14-е сут) — у 10.

Результаты и обсуждение. В комплексной терапии использовали эндоскопические методы как временной, так и окончательной остановки кровотечения, а также профилактики рецидива кровотечения (диатермокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, инъекционные методики, аппликационные, клипирование или сочетание этих способов). Непосредственная эффективность составила 95,5 %. Консервативные методы местного гемостаза эффективны при рН желудка 6,0 и более. Наиболее высокий уровень летальности наблюдали при операциях: на высоте кровотечения — 14,6 %, при неотложных — 12,1 %, при плановых — 1,29 %.

Выводы. При лечении язвенного гастродуоденального кровотечения целесообразно придерживаться индивидуальной дифференцированной тактики, в основу которой положены такие критерии, как локализация язвы, степень кровопотери, эндоскопическая картина устойчивости гемостаза в язве. Применение разработанной методики лечения позволило снизить количество послеоперационных осложнений, а также уровень летальности в 1,5 раза. В лечении острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений важное место занимает лечебная эндоскопия, однако она не является альтернативой оперативному вмешательству. Она может рассматриваться как способ временной остановки кровотечения перед отсроченной операцией или как способ поддержания стойкого гемостаза при проведении комплексной консервативной терапии, в первую очередь, у пациентов группы высокого риска операции.



Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, хирургическое лечение

8. Оригінальні дослідження

 

Хірургічне лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок, ускладненої хронічною венозною недостатністю

Б.Г. Безродний, О.М. Петренко, Л.Д. Мартинович, І.В. Колосович

Мета роботи — удосконалити технологію хірургічного лікування хворих на варикозну хворобу, ускладнену хронічною венозною недостатністю, для покращення безпосередніх та віддалених результатів.

Матеріали і методи. На підставі аналізу результатів хірургічного лікування двох груп хворих (208 пацієнтів) проведено вивчення ефективності застосування удосконаленої технології їх хірургічного лікування.

Результати та обговорення. При вивченні гемодинамічних, мікроциркуляторних розладів та стану кисневого забезпечення тканин нижніх кінцівок у хворих на варикозну хворобу, ускладнену ХВН, встановлено, що у 44,7 % пацієнтів спостерігався вертикальний рефлюкс. Неспроможні перфоранти локалізувались у 85 % випадків на медіальній поверхні гомілки. Величина показника напруги кисню у зоні трофічних порушень по периметру виразки знижувалася на 80 %, що є критичним рівнем для життєздатності тканин. Цитологічно у пацієнтів, яким застосували сорбційний препарат «Силікс», на 5—6-ту добу рана очищувалася, у цитологічних відбитках з’являлися макрофаги та поодинокі полібласти. При лікуванні пацієнтів за традиційною методикою подібну картину спостерігали на (3,0 ± 0,29) доби пізніше. Застосування методики субфасціального перетину неспроможних перфорантних вен на медіальній поверхні гомілки забезпечувало малотравматичність та косметичний ефект.

Висновки. Основну роль у розвитку трофічних порушень нижніх кінцівок при варикозній хворобі відіграють венозна гіпертензія, мікроциркуляторні розлади та гіпоксія. Використання розробленої технології хірургічного лікування хворих на варикозні виразки із застосуванням сорбційного препарату «Силікс» та удосконаленої методики оперативного втручання забезпечує зниження частоти післяопераційних ускладнень та кращі віддалені результати.



Ключові слова: варикозна хвороба, трофічна виразка, дуплексне сканування, полярографія, сорбційний препарат «Силікс»

 

Хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей, осложненной хронической венозной недостаточностью

Б.Г. Безродный, О.М. Петренко, Л.Д. Мартынович, И.В. Колосович

Цель работы — усовершенствовать технологию хирургического лечения больных варикозной болезнью, осложненной хронической венозной недостаточностью (ХВН) для улучшения непосредственных и отдаленных результатов.

Материалы и методы. На основании анализа результатов хирургического лечения двух групп больных (208 пациентов) проведено изучение эффективности применения усовершенствованной технологии их хирургического лечения.

Результаты и обсуждение. При изучении гемодинамических, микроциркуляторных расстройств и состояния кислородного обеспечения тканей нижних конечностей у больных варикозной болезнью, осложненной ХВН, установлено, что у 44,7 % пациентов имел место вертикальный рефлюкс. Несостоятельные перфоранты локализировались в 85 % случаев на медиальной поверхности голени. Величина показателя напряжения кислорода в зоне трофических нарушений по периметру язвы снижалась на 80 %, что является критическим уровнем для жизнеспособности тканей. Цитологически у пациентов, которым применили сорбционный препарат «Силикс», на 5—6-е сутки рана очищалась, в цитологических отпечатках появлялись макрофаги и одиночные полибласты. При лечении пациентов по традиционной методике подобную картину наблюдали на (3,0 ± 0,29) суток позже. Применение методики субфасциального пересечения несостоятельных перфорантных вен на медиальной поверхности голени обеспечивало малотравматичность и косметический эффект.

Выводы. Основную роль в развитии трофических нарушений нижних конечностей при варикозной болезни играют венозная гипертензия, микроциркуляторные расстройства и гипоксия. Использование разработанной технологии хирургического лечения больных варикозными язвами с применением сорбентного препарата «Силикс» и усовершенствованной методики оперативного вмешательства обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений и лучшие отдаленные результаты.



Ключевые слова: варикозная болезнь, трофическая язва, дуплексное сканирование, полярография, сорбентный препарат «Силикс»

9. Оригінальні дослідження

 

Профілактика та лікування посттравматичного набрякового синдрому у пацієнтів з нестабільними ушкодженнями гомілковостопного суглоба

В.І. Перцов, К.В. Міренков

Посттравматичний набряковий синдром (ПНС) є однією з провідних патогенетичних ланок різних ушкоджень і часто спостерігається в післяопераційний період після великих оперативних втручань на кінцівках.

Мета роботи — визначення раціональної та ефективної терапії в хворих з ПНС, оперованих із приводу нестабільних ушкоджень гомілковостопного суглоба.

Матеріал і методи. Клінічне дослідження засноване на досвіді лікування 45 хворих, оперованих з приводу нестабільних ушкоджень гомілковостопного суглоба у відділенні політравми Запорізької міської клінічної лікарні екстреної і швидкої медичної допомоги в 2006 р. Відповідно до характеру ангіотропної терапії, пацієнти були розподілені на три групи: в I — отримували внутрішньовенні інфузії розчинів L-лізину есцинату і пентоксифіліну, у II — інфузії пентоксифіліну поєднували з прийомом препарату «Детралекс» виробництва фармацевтичної групи «Серв’є» (Франція), що містить мікронізовану очищену флавоноїдну фракцію (МОФФ), у III — монотерапію МОФФ. У пацієнтів визначали динаміку окружності ураженого сегмента шляхом щоденних вимірювань окружності оперованої кінцівки на різних рівнях. Отримані в результаті вимірювань абсолютні числа переводили у відносні величини, вираховуючи співвідношення показника оперованої кінцівки до відповідного показника контралатеральної. Отриманий показник назвали індексом набрякового синдрому (ІНС). У нормі ІНС має дорівнювати 1,0.

Результати та обговорення. В усіх трьох групах спостерігали поступове зменшення набряку оперованої кінцівки. Проте в I групі воно відбувалося повільнішими темпами, досягаючи параметрів контралатеральної кінцівки до 10-го дня. В групах II і III, де застосовували МОФФ, — до 7-го дня. Значної різниці між групами не виявлено. Відсутність істотних розбіжностей у динаміці змін ІНС у групах засвідчило недоцільність поєднання прийому МОФФ з інфузіями пентоксифіліну у випадку, коли відсутні прямі показання до призначення останнього. Монотерапія МОФФ значно підвищує якість життя хворого, не обтяжує медичний персонал зайвими маніпуляціями й економічно обґрунтованіша.

Висновки. Включення МОФФ у комплекс терапії пацієнтів, оперованих з приводу нестабільних ушкоджень гомілковостопного суглоба, дає змогу швидше усувати набряковий синдром, поліпшити самопочуття пацієнтів і раніше почати відновлювати функцію суглоба.



Ключові слова: посттравматичний набряковий синдром, раціональна терапія, мікронізірована очищена флавоноїдна фракція

 

Профилактика и лечение посттравматического отечного синдрома у пациентов с нестабильными повреждениями голеностопного сустава

В.И. Перцов, К.В. Миренков

Посттравматический отечный синдром (ПОС) является одним из ведущих патогенетических звеньев различных повреждений и часто наблюдается в послеоперационный период после больших оперативных вмешательств на конечностях.

Цель работы — определение рациональной и эффективной терапии у больных с ПОС, оперированных по поводу нестабильных повреждений голеностопного сустава.

Материалы и методы. Клиническое исследование основано на опыте лечения 45 больных, прооперированных в отделении политравмы Запорожской городской клинической больницы экстренной и скорой медицинской помощи в 2006 г. В соответствии с характером проводимой ангиотропной терапии пациенты были разделены на три группы: в I — получали внутривенные инфузии растворов L-лизина эсцината и пентоксифиллина, во II — инфузии пентоксифиллина сочетали с приемом препарата «Детралекс» производства фармацевтической группы «Сервье» (Франция), содержащего микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (МОФФ), в III — монотерапию МОФФ. У пациентов определяли динамику окружности пораженного сегмента путем ежедневных измерений окружности оперированной конечности на различных уровнях. Полученные в результате измерений абсолютные числа переводили в относительные величины, вычисляя соотношение показателя оперированной конечности к соответствующему показателю контралатеральной. Полученный показатель назвали индексом отечного синдрома (ИОС). В норме ИОС должен соответствовать 1,0.

Результаты и обсуждение. Во всех трех группах наблюдали постепенное уменьшение отека оперированной конечности. Однако в I группе оно происходило более медленными темпами, достигая параметров контралатеральной конечности к 10-у дню, тогда как в группах II и III, где применяли МОФФ, к 7-у дню. Значительной разницы между группами выявлено не было. Отсутствие существенных расхождений в динамике изменений ИОС в группах свидетельствовало о нецелесообразности сочетания приема МОФФ с инфузиями пентоксифиллина в случае, когда отсутствуют прямые показания к назначению последнего. Монотерапия МОФФ значительно повышает качество жизни больного, не обременяет медицинский персонал лишними манипуляциями и более экономически обоснована.

Выводы. Включение МОФФ в комплекс терапии пациентов, оперированных по поводу нестабильных повреждений голеностопного сустава, позволяет быстрее купировать отечный синдром, улучшить самочувствие пациентов и рано начать восстанавливать функцию сустава.



Ключевые слова: посттравматический отечный синдром, рациональная терапия, микронизированная очищенная флавоноидная фракция

10. Оригінальні дослідження

 

Оптимізація профілактики тромбоемболічних післяопераційних ускладнень. можливості та реальність

Я.С. Березницький, О.М. Клигуненко, С.М. Куриляк

Мета роботи — вивчити частоту розвитку тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ) у післяопераційний період та можливості поліпшення результатів профілактики залежно від групи ризику.

Матеріали і методи. Проаналізовано 17 історій хвороб пацієнтів, які померли від тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) в післяопераційний період у 2001—2005 рр. (59 % чоловіків та 41 % жінок). Вік пацієнтів — 40—86 років. 47 % пацієнтів перенесли лапаротомію з приводу онкологічних захворювань, 29,4 % — оперовані з приводу ургентної хірургічної патології черевної порожнини, 11,8 % — виконано планові оперативні втручання, 11,8 % — оперовані з приводу панкреонекрозу. В 64,7 % випадків смерть від ТЕЛА настала на 1—2-у добу післяопераційного періоду. Проведено аналіз ефективності різних схем профілактики ТЕУ в післяопераційний період.

Результати та обговорення. Аналіз історій хвороб померлих від ТЕЛА в післяопераційний період засвідчив, що всі вони належали до груп помірного та високого ризику ТЕУ. Однак профілактика ТЕУ у 88,3 % пацієнтів проводилася з порушенням стандартизованих технологій, переважно нефракціонованим гепарином. До виявлених порушень належать: тривалий ліжковий режим, що характерно для відділень інтенсивної терапії, неправильне бинтування нижніх кінцівок, несвоєчасне, зазвичай — після операцій, застосування специфічних методів профілактики, а також використання менш ефективних препаратів у низьких дозах (гепарин по 2,5 тис. ОД). Під час планування профілактики післяопераційних ТЕУ хірург повинен урахувати: оптимальність вибору препарату для застосування, дозу та кратність введення препарату, початок та тривалість проведення профілактичних заходів.

Висновки. Ймовірність розвитку в післяопераційний період тромбозу глибоких вен та ТЕЛА змушує хірургів та анестезіологів визначати ступінь ризику розвитку цих грізних ускладнень і на цій основі планувати профілактичні заходи, які слід починати до операції і проводити впродовж не менш 7—10 діб після операції, а в пацієнтів високого ризику (онкопатологія, перенесені тромбоемболічні захворювання та ін.) — продовжувати до 1—3 місяців під контролем показників коагулограми. Позитивний ефект від проведення комплексу профілактичних заходів залежить від повноти та послідовності виконання стандарту профілактики ТЕУ, основою якого є рання активізація оперованого, еластична компресія нижніх кінцівок і проведення адекватної специфічної терапії з переважним застосуванням низкомолекулярних гепаринів.



Ключові слова: тромбоемболічні ускладнення, профілактика, тромбоемболія легеневої артерії, післяопераційний період

 

Оптимизация профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений. возможности и реальность

Я.С. Березницкий, Е.Н. Клигуненко, С.Н. Курыляк

Цель работы — изучить частоту развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) в послеоперационном периоде и возможности улучшения результатов профилактики в зависимости от группы риска.

Материалы и методы. Проанализировано 17 историй болезней пациентов, умерших от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в послеоперационный период в 2001—2005 гг. (59 % мужчин и 41 % женщин). Возраст пациентов — 40—86 лет. 47 % пациентов перенесли лапаротомию по поводу онкологических заболеваний, 29,4 % — оперированы по поводу ургентной хирургической патологии брюшной полости, 11,8 % — проведено плановые оперативные вмешательства, 11,8 % — перенесли операции по поводу панкреонекроза. В 64,7 % случаев смерть от ТЭЛА наступила на 1—2-е сутки послеоперационного периода. Проведен анализ эффективности различных схем профилактики ТЭО в послеоперационный период.

Результаты и обсуждение. Анализ историй болезни умерших от ТЭЛА в послеоперационный период показал, что все они относились к группам умеренного и высокого риска ТЭО. Однако профилактика ТЭО у 88,3 % пациентов проводилась с нарушением стандартизованных технологий, в основном нефракционированным гепарином. К выявленным нарушениям можно отнестидлительный постельный режим, что особенно характерно для отделений интенсивной терапии, неправильное бинтование нижних конечностей, несвоевременное, как правило, — после операций использование специфических средств профилактики, а также применение менее эффективных препаратов и в заниженных дозировках (гепарин по 2,5 тыс. ЕД). Планируя профилактику послеоперационных ТЭО, хирург должен учитывать: оптимальность выбора препарата для применения, дозировку препарата и кратность введения, начало и длительность проведения профилактических мероприятий.

Выводы. Вероятность развития в послеоперационный период тромбоза глубоких вен и ТЭЛА вынуждает хирургов и анестезиологов определять степень риска развития этих грозных осложнений до операции и на этой основе планировать профилактические мероприятия, которые следует начинать до операции и проводить в течение не менее 7—10 дней после операции, а у пациентов высокого риска (онкопатология, перенесенные тромбоэмболические заболевания и др.) — продолжать до 1—3 месяцев под контролем показателей коагулограммы. Положительный эффект от проведения комплекса профилактических мероприятий зависит от полноты и последовательности выполнения стандарта профилактики ТЭО, основой которого являются ранняя активизация оперированного, эластическая компрессия нижних конечностей и проведение адекватной специфической терапии с преимущественным использованием низкомолекулярных гепаринов.



Ключевые слова: тромбоэмболические осложнения, профилактика, тромбоэмболия легочной артерии, послеоперационный период

11. Оригінальні дослідження

 

Застосування синтетичних аналогів соматостатину в консервативному лікуванні шлунково-кишкових кровотеч

П.Д. Фомін, С.М. Михальчишин, О.І. Ліссов, Є.Є. Переш

Мета роботи — вивчення клінічної ефективності октреотиду при лікуванні кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 215 пацієнтів з шлунково-кишковими кровотечами (ШКК) різного походження в Центрі невідкладної допомоги хворим із ШКК м. Києва протягом 2007 р. Пацієнти були розподілені на дві групи: до І увійшли 117 хворих, у комплексному лікуванні яких застосовували октреотид («Укреотид», ТОВ «Фарм Лінк», Україна), до ІІ — 98 пацієнтів, у яких використовували стандартну антацидну, гемостатичну та противиразкову терапію без застосування синтетичних аналогів соматостатину. Ефективність застосування октреотиду оцінювали за стабільністю гемостазу в ділянці кровотечі та термінами загоєння дефектів слизової оболонки шлунка за даними ендоскопічного моніторингу, тривалістю перебування хворих у стаціонарі.

Результати та обговорення. У 51 випадку спостерігали кровотечі з флебектазій стравоходу та кардії різного ступеня тяжкості у хворих на цироз печінки з портальною гіпертензією, у 164 — кровотечі з ерозивно-виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК). Верифікацію діагнозу проводили за допомогою клініко-лабораторних, рентгенологічних, ультразвукових та ендоскопічних методів. Для лікування кровотеч з флебектазій стравоходу використовували в середньому 5,6 ампули октреотиду на курс. У І групі рецидив кровотечі відмічено у 2 (5,6 %) хворих, що майже в 3 рази менше, ніж у ІІ групі пацієнтів — 6 (19,6 %), яких лікували без застосування синтетичних аналогів соматостатину. У 81 хворого з ерозивно-виразковими ураженнями шлунка та ДПК середній курс лікування октреотидом становив 3,8 ампули. У цій групі рецидивів кровотечі не спостерігали.

Висновки. Синтетичні аналоги соматостатину є ефективним, патогенетично обґрунтованим засобом лікування ерозивно-виразкових уражень оболонки шлунка і ДПК, ускладнених кровотечею, завдяки їх антисекреторній, уповільнюючій мезентеріальний кровообіг, гемостатичній і метаболічній дії та відсутності побічних реакцій. Октреотид може бути рекомендований у комплексному консервативному лікуванні ШКК різного походження.



Ключові слова: шлунково-кишкові кровотечі, лікування, октреотид, соматостатин

 

Применение синтетических аналогов соматостатина в консервативном лечении желудочно-кишечных кровотечений

П.Д. Фомин, С.М. Михальчишин, О.И. Лиссов, Е.Е. Переш

Цель работы — изучение клинической эффективности октреотида при лечении кровотечений из верхних отделов желудочного-кишечного тракта.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 215 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) разного происхождения в Центре неотложной помощи больным с ЖКК г. Киева в течение 2007 г. Пациенты были распределены на две группы: в I вошли 117 больных, в комплексном лечении которых использовали октреотид («Укреотид», ООО «Фарм Линк», Украина), во ІІ — 98 пациентов, у которых использовали стандартную антацидную, гемостатическую и противоязвенную терапию без применения синтетических аналогов сомастатина. Верификацию диагноза проводили с помощью клинико-лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов. Эффективность применения октреотида оценивали по стабильности гемостаза в источнике кровотечения и срокам заживления дефектов слизистой оболочки желудка по данным эндоскопического мониторинга, длительности пребывания больных в стационаре.

Результаты и обсуждение. В 51 случае наблюдали кровотечения из флебэктазий пищевода и кардии разной степени тяжести у больных циррозом печени с портальной гипертензией, в 164 — кровотечения из эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Для лечения кровотечений из флебэктазий пищевода использовали в среднем 5,6 ампулы октреотида на курс. В I группе рецидив кровотечения отмечен у 2 (5,6 %) больных, что почти в 3 раза меньше, чем во ІІ группе пациентов — 6 (19,6 %), которых лечили без применения синтетических аналогов соматостатина. У 81 больного с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки средний курс лечения октреотидом составил 3,8 ампулы. В этой группе рецидивов кровотечения не было.

Выводы. Синтетические аналоги соматостатина являются эффективным, патогенетически обоснованным средством лечения эрозивно-язвенных поражений оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, благодаря их антисекреторному, замедляющему мезентериальное кровообращение, гемостатическому и метаболическому действию и отсутствию побочных реакций. Октреотид может быть рекомендован для использования в комплексном консервативном лечении ЖКК разного происхождения.



Ключевые слова: желудочно-кишечные кровотечения, октреотид, соматостатин, лечение

12. Дискусії

 

Гострий панкреатит: від уніфікації класифікації до єдиної діагностичної та лікувальної доктрини

О.Є. Бобров, М.А. Мендель, І.М. Ігнатов, А.М. Вільгаш

Проведено аналіз сучасних тенденцій у ревізії класифікації гострого панкреатиту, прийнятої на симпозіумі в Атланті (1992), і уніфікації критеріїв встановлення діагнозу гострого панкреатиту і його клініко-морфологічних форм. Обґрунтовано необхідність розробки єдиної діагностичної і лікувальної доктрини при гострому панкреатиті.



Ключові слова: гострий панкреатит, панкреатичний некроз, класифікація

 

Острый панкреатит: от унификации классификации к единой диагностической и лечебной доктрине

О.Е. Бобров, Н.А. Мендель, И.Н. Игнатов, А.М. Вильгаш

Проведен анализ современных тенденций в ревизии классификации острого панкреатита, принятой на симпозиуме в Атланте (1992), и унификации критериев установления диагноза острого панкреатита и его клинико-морфологических форм. Обоснована необходимость выработки единой диагностической и лечебной доктрины при остром панкреатите.



Ключевые слова: острый панкреатит, панкреатический некроз, классификация

13. Випадок з практики

 

Випадок лікування пацієнтки з «порцеляновим» жовчним міхуром

А.О. Бурка, С.М. Гойда, І.І. Теслюк

Мета роботи — описати випадок лікування пацієнтки з діагнозом «порцеляновий» жовчний міхур.

Матеріали і методи. Пацієнтка К., 1928 р. н., госпіталізована у відділення хірургії Центральної міської клінічної лікарні м. Києва 11.05.2007 р. Діагнозжовчнокам’яна хвороба, «порцеляновий» жовчний міхур, хронічний калькульозний холецистит. Оперативне втручання 13.05.2007 р.: верхньосерединна лапаротомія, холецистектомія, дренування підпечінкового простору. Післяопераційний період був без ускладнень. Пацієнтці проводили: інфузійну терапію зі спазмолітиками, антибіотикотерапію, знеболювання, перев’язки. Дренаж з підпечінкового простору видалено на 4-ту добу після втручання. Під час повторного огляду за 3 та 6 місяців: загальний стан пацієнтки задовільний, скарг немає. За даними ультрасонографії патології не виявлено.

Висновки. Діагностику «порцелянового» жовчного міхура проводять за даними сонографічного обстеження, а за потреби — комп’ютерної томографії органів черевної порожнини. Виявлення «порцелянового» жовчного міхура є показанням до виконання відкритої холецистектомії.



Ключові слова: «порцеляновий» жовчний міхур, діагностика, лікування

 

Случай лечения пациентки с «фарфоровым» желчным пузырем

А.A. Бурка, С.М. Гойда, И.И. Теслюк

Цель работы — описать случай лечения пациентки с диагнозом «фарфоровый» желчный пузырь.

Материалы и методы. Пациентка К., 1928 г. р., поступила в отделение хирургии Центральной городской клинической больницы г. Киева 11.05.2007 г. Диагноз: желчнокаменная болезнь, «фарфоровый» желчный пузырь, хронический калькулезный холецистит. Оперативное вмешательство 13.05.2007 г.: верхнесрединная лапаротомия, холецистэктомия, дренирование подпеченочного пространства. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентке проводили: инфузионную терапию со спазмолитиками, антибиотикотерапию, обезболивание, перевязки. Дренаж из подпеченочного пространства удален на 4-е сутки после вмешательства. Во время повторного осмотра через 3 и 6 месяцев: общее состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет. По данным ультрасонографии патологии не обнаружено.

Выводы. Диагностику «фарфорового» желчного пузыря проводят по данным сонографического обследования, а при необходимости — компьютерной томографии органов брюшной полости. Выявление «фарфорового» желчного пузыря является показанием к выполнению открытой холецистэктомии.



Ключевые слова: «фарфоровый» желчный пузырь, диагностика, лечение

14. Огляди

 

Профілактика тромботичних ускладнень у хворих на облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок

І.М. Гудз, О.І. Гудз

У хворих на облітеруючий атеросклероз є високий ризик виникнення тромботичних ускладнень як у кардіоцеребральних басейнах, так і після реконструктивних втручань на артеріях нижньої кінцівки. В огляді літератури проаналізовано дані рандомізованих досліджень, присвячених вивченню ефективності застосування антикоагулянтних і дезагрегантних препаратів як у хворих із «переміжною» кульгавістю, так і у тих, кому було проведено реконструктивні та ендоваскулярні втручання з приводу критичної ішемії нижніх кінцівок. Наведено переваги та недоліки тривалого прийому різних антитромботичних препаратів.



Ключові слова: облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок, тромботичні ускладнення, профілактика

 

Профилактика тромботических осложнений у больных c облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей

И.М. Гудз, А.И. Гудз


ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ
C ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

И.М. Гудз, А.И. Гудз

У больных облитерирующим атеросклерозом существует высокий риск возникновения тромботических осложнений как в кардио-церебральных бассейнах, так и после реконструктивных вмешательств на артериях нижней конечности. В обзоре литературы проанализированы данные рандомизированных исследований, посвященных изучению эффективности применения антикоагулянтных и дезагрегантных средств как у больных с «перемежающейся» хромотой, так и у тех, кому были проведены реконструктивные и эндоваскулярные вмешательства по поводу критической ишемии нижних конечностей. Приведены преимущества и недостатки длительного приема разных антитромботических препаратов.

Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, тромботические осложнения, профилактика.




Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, тромботические осложнения, профилактика

15. Огляди

 

Профілактика венозних тромбозів – один зі стандартів ведення пацієнтів у післяопераційний період

П.Д. Фомін, Я.С. Березницький, С.М. Куриляк

Огляд присвячений аналізу стану профілактики тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок у хірургічних хворих і пов’язаних з ним ускладнень як найпоширеніших патологічних процесів, що становлять небезпеку для життя пацієнтів. Розглянуто основні чинники ризику, що сприяють розвитку післяопераційних венозних тромбозів, специфічні та неспецифічні методи їх профілактики.



Ключові слова: тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, профілактика, низькомолекулярні гепарини

 

Профилактика венозных тромбозов — один из стандартов ведения пациентов в послеоперационный период

П.Д. Фомин, Я.С. Березницкий, С.Н. Курыляк

Обзор посвящен анализу состояния профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей у хирургических больных и связанных с ним осложнений как наиболее распространенных патологических процессов, представляющих опасность для жизни пациентов. Рассмотрены основные факторы риска, способствующие развитию послеоперационных венозных тромбозов, специфические и неспецифические методы их профилактики.



Ключевые слова: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, профилактика, низкомолекулярные гепарины

16. Огляди

 

Еволюція уявлень про фіброз та цироз підшлункової залози

О.І. Дронов, Є.А. Крючина, А.І. Горлач

Узагальнено дані літератури останніх років щодо сучасних поглядів на механізми розвитку процесів фіброзу в тканині підшлункової залози (ПЗ), розглянуто їхню роль у патогенезі хронічного панкреатиту і раку ПЗ. Дискутується доцільність використання терміна «цироз ПЗ» з урахуванням знань щодо фіброгенезу та регенерації тканини залози. Проведено порівняльний аналіз процесів фіброзування в печінці та ПЗ. Розглянуто особливості морфологічної верифікації фіброзу ПЗ, сироваткові маркери фіброзу.



Ключові слова: хронічний панкреатит, фіброз, цироз, рак підшлункової залози

 

Эволюция представлений о фиброзе и циррозе поджелудочной железы

А.И. Дронов, Е.А. Крючина, А.И. Горлач

Oбобщены данные последних лет о современных взглядах на механизмы развития процессов фиброза в ткани поджелудочной железы (ПЖ), рассмотрена их роль в патогенезе хронического панкреатита и рака ПЖ. Дискутируется целесообразность использования термина «цирроз ПЖ» с учетом знаний о фиброгенезе и регенерации ткани железы. Проведен сравнительный анализ процессов фиброзирования в печени и ПЖ. Рассмотрены особенности морфологической верификации фиброза ПЖ, сывороточные маркеры фиброза.



Ключевые слова: хронический панкреатит, фиброз, цирроз, рак поджелудочной железы

17. Огляди

 

Сучасні можливості хірургічного лікування цирозу печінки

В.М. Клименко, А.С. Тугушев

В огляді наведено різні методи хірургічної корекції ускладнень цирозу печінки. Висвітлено переваги і недоліки паліативних і умовно-радикальних операцій, зокрема ендоваскулярних та ендоскопічних.



Ключові слова: цироз печінки, хірургічне, ендоваскулярне, ендоскопічне лікування

 

Современные возможности хирургического лечения цирроза печени

В.Н. Клименко, А.С. Тугушев

В обзоре представлены различные методы хирургической коррекции осложнений цирроза печени. Освещены преимущества и недостатки паллиативных и условно-радикальных операций, в том числе эндоваскулярных и эндоскопических.



Ключевые слова: цирроз печени, хирургическое, эндоваскулярное, эндоскопическое лечение


Видавництво


Послуги


Партнери


Рекламодавці


Передплата








© Видавнича група
«ВІТ-А-ПОЛ»