Безпосередні результати ранньої лапароскопічної холецистектомії у хворих з калькульозним холециститом і супутньою ішемічною хворобою серця

Автор(и)

  • V. G. Mishalov Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, Київ
  • S. O. Kondratenko Олександрівська клінічна лікарня м. Києва
  • L. Yu. Markulan Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, Київ

DOI:

https://doi.org/10.30978/SU2018133

Ключові слова:

гострий калькульозний холецистит, ішемічна хвороба серця лапароскопічна холецистектомія, ускладнення

Анотація

Мета роботи — оцінити безпосередні результати застосування ранньої лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) при гострому калькульозному холециститі (ГКХ) у хворих на ішемічну хворобу серця.

Матеріали і методи. У дослідження було залучено 107 хворих з ГКХ (56 (47,7 %) жінок і 51 (52,3 %) чоловік віком від 55 до 82 років, середній вік — (70,2 ± 0,6) року), які перебували на лікуванні в хірургічному відділенні Олександрівської клінічної лікарні м. Києва. Всіх хворих було госпіталізовано в клініку в середньому через (29,9 ± 1,4) год від початку захворювання. У всіх хворих спостерігалася стенокардія: стабільна — у 93 (86,9 %), нестабільна — у 14 (13,1 %); І функціональний клас (ФК) стабільної стенокардії — у 6 (6,5 %), II ФК — у 45 (48,4 %), III ФК — у 31 (33,3 %), IV ФК — у 11 (11,8 %). Відповідно до класифікації NYHA І ФК хронічної серцевої недостатності (СН) діагностовано у 8 (7,5 %) хворих, II ФК — у 59 (55,1 %), III ФК — у 33 (30,8 %), IV ФК — у 7 (6,5 %). Фібриляцію передсердь мали 29 (27,1 %) хворих, з них постійну форму — 19 (65,5 %), пароксизмальну — 10 (34,5 %). Шлуночкову екстрасистолію зареєстровано у 5 (4,7 %) хворих. Відповідно до класифікації ТG13 І клас тяжкості ГКХ виявлено у 37 (34,6 %) хворих, ІІ ФК — у 41 (38,3 %), ІІІ ФК — у 29 (27,1 %). Антикоагулянтну та антиагрегантну терапію до операції отримували 95 (88,8 %) пацієнтів. Частота катаральної, флегмонозної та гангренозної форм ГКХ становила відповідно 46 (43,0 %), 29 (27,1 %) і 32 (29,9 %). У 47 (43,9 %) хворих виник паравезикальний інфільтрат, у 14 (13,1 %) — паравезикальний абсцес, у 12 (11,2 %) — місцевий перитоніт. ЛХЕ (зі створенням карбоксиперитонеуму 12 — 15 мм рт. ст.) виконано в середньому через (41,1 ± 1,3) год від початку захворювання. Методом знеболювання при ЛХЕ була тотальна внутрішньовенна анестезія з інтубацією трахеї та штучною вентиляцією легень. Точками дослідження були серцеві події в інтра­ та ранній післяопераційний період.

Результати та обговорення. Під час операції ознаки ішемії міокарда за даними електрокардіограми, яка тривала від 10 до 25 хв (у середньому — (14,8 ± 0,7) хв), зафіксували у 23 (21,5 %) хворих, зниження систолічного артеріального тиску нижче за 70 мм рт. ст. тривалістю від 5 до 15 хв (у середньому — (7,7 ± 0,4) хв) — у 31 (29,0 %), діастолічного артеріального тиску нижче за 50 мм рт. ст. тривалістю від 5 до 15 хв (у середньому — (8,1 ± 0,4) хв) — у 12 (11,2 %). У 50 (46,3 %) пацієнтів відзначено епізоди зниження сатурації. У 9 (8,4 %) пацієнтів виникла блокада ніжок пучка Гіса, у 9 (8,4 %) — пароксизми фібриляції передсердь. Підвищену кровоточивість тканин спостерігали у 18 (16,8 %) хворих. Збільшення ФК СН за NYHA в післяопераційний період відзначено у 13 (12,1 %) осіб: у 9 хворих, які мали ІІ ФК, — до ІІІ ФК, у 4 хворих, які мали ІІІ ФК, — до ІV ФК. Поглиблення СН прямо пропорційно корелювало зі зниженням рівня гемоглобіну менше ніж 100 г/л (r = +0,704), епізодами зниження систолічного артеріального тиску нижче 70 мм рт. ст. (r = +0,569), зниженням сатурації менше 90 % (r = +0,547), ішемією під час наркозу (r = +0,363), тривалістю операції (r = +0,495), та обернено пропорційно — з величиною метаболічного еквівалента (r = –0,436). Відношення шансів поглиблення СН при деструктивному холециститі щодо недеструктивного — 11,02 (95 % довірчий інтервал — 1,4 — 88,2). Інфаркт міокарда (ІМ) розвинувся у 6 (5,6 %) хворих (із зубцем Q — у 2, без зубця Q — у 4). Виникнення ІМ статистично значущо корелювало з поглибленням СН (r = +0,438), гіперкоагуляцією до операції (r = +0,333) та зниженням рівня гемоглобіну під час операції менше 100 г/л (r = +0,311).

Висновки. У 21,5 % хворих на ішемічну хворобу серця з ГКХ під час виконання ранньої ЛХЕ зафіксували ішемію міокарда, у 29,0 % — зниження артеріального тиску: систолічного (нижче 70 мм рт. ст.), у 11,2 % — діастолічного (нижче 50 мм рт. ст.), у 46,3 % — зниження сатурації (менше 90 %), у 16,8 % — нові епізоди порушення серцевого ритму, у 16,8 % — підвищену кровоточивість. Поглиблення СН та ІМ у післяопераційний період виникло у 12,1 та 5,6 % хворих відповідно. Ускладнення з боку серцево­судинної системи корелюють з формою ГКХ і класом його тяжкості (за TG13), ФК СН за NYHA, ФК стенокардії, величиною метаболічного еквівалента, змінами у системі гемостазу (гіпер­ та гіпокоагуляцією) та попередньою антикоагуляційною терапією.

 

Біографії авторів

V. G. Mishalov, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, Київ

Мішалов Володимир Григорович, д. мед. н., проф., зав. кафедри
01601, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1. Тел. (44) 255-15-60

S. O. Kondratenko, Олександрівська клінічна лікарня м. Києва

С. О. Кондратенко

L. Yu. Markulan, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, Київ

Л. Ю. Маркулан

Посилання

Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J Emerg Surg. 2016;11:25.

Brooks KR, Scarborough JE, Vaslef S.N, Shapiro ML. No need to wait: An analysis of the timing of cholecystectomy during admission for acute cholecystitis using the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(1):167-173.

Chandler CF, Lane JS, Ferguson P et al. Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis. Am Surg. 2000;66(9). 896900.

Chandler CF, Lane JS, Ferguson P et al. Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis. Am Surg. 2000;66(9):896-900.

Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J et al. The European experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1991;161:385-387.

Davila D, Manzanares C, Picho M et al. Experience in the treatment (early vs. delayed) of acute cholecystitis via laparoscopy. Cirugia Espanola. 1999;66, suppl 1:233.

Galizia G, Prizio G, Lieto E et al. Hemodynamic and pulmonary changes during open, carbon dioxide pneumoperitoneum and abdominal wall-lifting cholecystectomy. A prospective, randomized study. Surg Endosc. 2001;15(5):477-483.

Gomes CA, Junior CS, Di Saverio S et al. Acute calculous cholecystitis: Review of current best practices. World J Gastrointest Surg. 2017;9(5):118-126.

Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;N 6. CD005440.

Hein HA, Joshi GP, Ramsay MA et al. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy in patients with severe cardiac disease. J Clin Anesth. 1997;N 9 (4):261-265.

Johansson M, Thune A, Blomqvist A et al. Management of acute cholecystits in the laparoscopic era: results of a prospective, randomized trial. J Gastrointest Surg. 2003;N 7:642-645.

Johner A, Raymakers A, Wiseman SM. Cost utility of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc. 2013;27(1):256-262.

Kamalapurkar D, Pang TC, Siriwardhane M et al. Index cholecystectomy in grade II and III acute calculous cholecystitis is feasible and safe. ANZ J Surg. 2015;85 (11):854-859.

Kolla SB, Aggarwal S, Kumar A et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective randomized trial. Surg Endosc. 2004;18:1323-1327.

Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J. 2014;35 (35):2383-2431.

Lai PB, Kwong KH, Leung KL et al. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 1998;85(6):764-767.

Liu YY, Yeh CN, Lee HL et al. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder disease in patients with severe cardiovascular disease. World J Surg. 2009;33:1720-1726.

Lo CM, Liu CL, Fan ST et al. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg. 1998;227(4):461-467.

Macafee DA, Humes DJ, Bouliotis G et al. Prospective randomized trial using cost-utility analysis of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute gallbladder disease. Br J Surg. 2009;96(9):1031-1040. doi: 1010.1002/bjs.6685.

Mare LD, Saadi A, Roulin D et al. Delayed versus early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: A prospective randomized study. HPB. 2012;14:130.

Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiol. 1941;2:281-284.

Sharma A, Dahiya D, Kaman L et al. Effect of various pneumoperitoneum pressures on femoral vein hemodynamics during laparoscopic cholecystectomy. Updates Surg. 2016;68(2):163-169.

Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, Sandström P. Systematic review of cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford). 2009;11(3):183-193. doi: 10.1111/j.1477-2574.2009.00052.x.

Yadav RP, Adhikary S, Agrawal CS et al. comparative study of early vs. delayed laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. KUMJ. 2009;7 (25):16-20.

Yokoe M, Takada T, Strasberg SM et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobil Pancreat Sci. 2013;20(1):35-46.

Zafar SN, Obirize A, Adesibikan B et al. Optimal time for early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. JAMA. 2015;150(2):129-136.

##submission.downloads##

Номер

Розділ

Оригінальні дослідження