DOI: https://doi.org/10.30978/SU2018133

Безпосередні результати ранньої лапароскопічної холецистектомії у хворих з калькульозним холециститом і супутньою ішемічною хворобою серця

V. G. Mishalov, S. O. Kondratenko, L. Yu. Markulan

Анотація


Мета роботи — оцінити безпосередні результати застосування ранньої лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) при гострому калькульозному холециститі (ГКХ) у хворих на ішемічну хворобу серця.

Матеріали і методи. У дослідження було залучено 107 хворих з ГКХ (56 (47,7 %) жінок і 51 (52,3 %) чоловік віком від 55 до 82 років, середній вік — (70,2 ± 0,6) року), які перебували на лікуванні в хірургічному відділенні Олександрівської клінічної лікарні м. Києва. Всіх хворих було госпіталізовано в клініку в середньому через (29,9 ± 1,4) год від початку захворювання. У всіх хворих спостерігалася стенокардія: стабільна — у 93 (86,9 %), нестабільна — у 14 (13,1 %); І функціональний клас (ФК) стабільної стенокардії — у 6 (6,5 %), II ФК — у 45 (48,4 %), III ФК — у 31 (33,3 %), IV ФК — у 11 (11,8 %). Відповідно до класифікації NYHA І ФК хронічної серцевої недостатності (СН) діагностовано у 8 (7,5 %) хворих, II ФК — у 59 (55,1 %), III ФК — у 33 (30,8 %), IV ФК — у 7 (6,5 %). Фібриляцію передсердь мали 29 (27,1 %) хворих, з них постійну форму — 19 (65,5 %), пароксизмальну — 10 (34,5 %). Шлуночкову екстрасистолію зареєстровано у 5 (4,7 %) хворих. Відповідно до класифікації ТG13 І клас тяжкості ГКХ виявлено у 37 (34,6 %) хворих, ІІ ФК — у 41 (38,3 %), ІІІ ФК — у 29 (27,1 %). Антикоагулянтну та антиагрегантну терапію до операції отримували 95 (88,8 %) пацієнтів. Частота катаральної, флегмонозної та гангренозної форм ГКХ становила відповідно 46 (43,0 %), 29 (27,1 %) і 32 (29,9 %). У 47 (43,9 %) хворих виник паравезикальний інфільтрат, у 14 (13,1 %) — паравезикальний абсцес, у 12 (11,2 %) — місцевий перитоніт. ЛХЕ (зі створенням карбоксиперитонеуму 12 — 15 мм рт. ст.) виконано в середньому через (41,1 ± 1,3) год від початку захворювання. Методом знеболювання при ЛХЕ була тотальна внутрішньовенна анестезія з інтубацією трахеї та штучною вентиляцією легень. Точками дослідження були серцеві події в інтра­ та ранній післяопераційний період.

Результати та обговорення. Під час операції ознаки ішемії міокарда за даними електрокардіограми, яка тривала від 10 до 25 хв (у середньому — (14,8 ± 0,7) хв), зафіксували у 23 (21,5 %) хворих, зниження систолічного артеріального тиску нижче за 70 мм рт. ст. тривалістю від 5 до 15 хв (у середньому — (7,7 ± 0,4) хв) — у 31 (29,0 %), діастолічного артеріального тиску нижче за 50 мм рт. ст. тривалістю від 5 до 15 хв (у середньому — (8,1 ± 0,4) хв) — у 12 (11,2 %). У 50 (46,3 %) пацієнтів відзначено епізоди зниження сатурації. У 9 (8,4 %) пацієнтів виникла блокада ніжок пучка Гіса, у 9 (8,4 %) — пароксизми фібриляції передсердь. Підвищену кровоточивість тканин спостерігали у 18 (16,8 %) хворих. Збільшення ФК СН за NYHA в післяопераційний період відзначено у 13 (12,1 %) осіб: у 9 хворих, які мали ІІ ФК, — до ІІІ ФК, у 4 хворих, які мали ІІІ ФК, — до ІV ФК. Поглиблення СН прямо пропорційно корелювало зі зниженням рівня гемоглобіну менше ніж 100 г/л (r = +0,704), епізодами зниження систолічного артеріального тиску нижче 70 мм рт. ст. (r = +0,569), зниженням сатурації менше 90 % (r = +0,547), ішемією під час наркозу (r = +0,363), тривалістю операції (r = +0,495), та обернено пропорційно — з величиною метаболічного еквівалента (r = –0,436). Відношення шансів поглиблення СН при деструктивному холециститі щодо недеструктивного — 11,02 (95 % довірчий інтервал — 1,4 — 88,2). Інфаркт міокарда (ІМ) розвинувся у 6 (5,6 %) хворих (із зубцем Q — у 2, без зубця Q — у 4). Виникнення ІМ статистично значущо корелювало з поглибленням СН (r = +0,438), гіперкоагуляцією до операції (r = +0,333) та зниженням рівня гемоглобіну під час операції менше 100 г/л (r = +0,311).

Висновки. У 21,5 % хворих на ішемічну хворобу серця з ГКХ під час виконання ранньої ЛХЕ зафіксували ішемію міокарда, у 29,0 % — зниження артеріального тиску: систолічного (нижче 70 мм рт. ст.), у 11,2 % — діастолічного (нижче 50 мм рт. ст.), у 46,3 % — зниження сатурації (менше 90 %), у 16,8 % — нові епізоди порушення серцевого ритму, у 16,8 % — підвищену кровоточивість. Поглиблення СН та ІМ у післяопераційний період виникло у 12,1 та 5,6 % хворих відповідно. Ускладнення з боку серцево­судинної системи корелюють з формою ГКХ і класом його тяжкості (за TG13), ФК СН за NYHA, ФК стенокардії, величиною метаболічного еквівалента, змінами у системі гемостазу (гіпер­ та гіпокоагуляцією) та попередньою антикоагуляційною терапією.

 


Ключові слова


гострий калькульозний холецистит; ішемічна хвороба серця лапароскопічна холецистектомія; ускладнення

Повний текст:

PDF

Посилання


Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J Emerg Surg. 2016;11:25.

Brooks KR, Scarborough JE, Vaslef S.N, Shapiro ML. No need to wait: An analysis of the timing of cholecystectomy during admission for acute cholecystitis using the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(1):167-173.

Chandler CF, Lane JS, Ferguson P et al. Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis. Am Surg. 2000;66(9). 896900.

Chandler CF, Lane JS, Ferguson P et al. Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis. Am Surg. 2000;66(9):896-900.

Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J et al. The European experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1991;161:385-387.

Davila D, Manzanares C, Picho M et al. Experience in the treatment (early vs. delayed) of acute cholecystitis via laparoscopy. Cirugia Espanola. 1999;66, suppl 1:233.

Galizia G, Prizio G, Lieto E et al. Hemodynamic and pulmonary changes during open, carbon dioxide pneumoperitoneum and abdominal wall-lifting cholecystectomy. A prospective, randomized study. Surg Endosc. 2001;15(5):477-483.

Gomes CA, Junior CS, Di Saverio S et al. Acute calculous cholecystitis: Review of current best practices. World J Gastrointest Surg. 2017;9(5):118-126.

Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;N 6. CD005440.

Hein HA, Joshi GP, Ramsay MA et al. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy in patients with severe cardiac disease. J Clin Anesth. 1997;N 9 (4):261-265.

Johansson M, Thune A, Blomqvist A et al. Management of acute cholecystits in the laparoscopic era: results of a prospective, randomized trial. J Gastrointest Surg. 2003;N 7:642-645.

Johner A, Raymakers A, Wiseman SM. Cost utility of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc. 2013;27(1):256-262.

Kamalapurkar D, Pang TC, Siriwardhane M et al. Index cholecystectomy in grade II and III acute calculous cholecystitis is feasible and safe. ANZ J Surg. 2015;85 (11):854-859.

Kolla SB, Aggarwal S, Kumar A et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective randomized trial. Surg Endosc. 2004;18:1323-1327.

Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J. 2014;35 (35):2383-2431.

Lai PB, Kwong KH, Leung KL et al. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 1998;85(6):764-767.

Liu YY, Yeh CN, Lee HL et al. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder disease in patients with severe cardiovascular disease. World J Surg. 2009;33:1720-1726.

Lo CM, Liu CL, Fan ST et al. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg. 1998;227(4):461-467.

Macafee DA, Humes DJ, Bouliotis G et al. Prospective randomized trial using cost-utility analysis of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute gallbladder disease. Br J Surg. 2009;96(9):1031-1040. doi: 1010.1002/bjs.6685.

Mare LD, Saadi A, Roulin D et al. Delayed versus early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: A prospective randomized study. HPB. 2012;14:130.

Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiol. 1941;2:281-284.

Sharma A, Dahiya D, Kaman L et al. Effect of various pneumoperitoneum pressures on femoral vein hemodynamics during laparoscopic cholecystectomy. Updates Surg. 2016;68(2):163-169.

Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, Sandström P. Systematic review of cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford). 2009;11(3):183-193. doi: 10.1111/j.1477-2574.2009.00052.x.

Yadav RP, Adhikary S, Agrawal CS et al. comparative study of early vs. delayed laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. KUMJ. 2009;7 (25):16-20.

Yokoe M, Takada T, Strasberg SM et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobil Pancreat Sci. 2013;20(1):35-46.

Zafar SN, Obirize A, Adesibikan B et al. Optimal time for early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. JAMA. 2015;150(2):129-136.




© Хірургія України, 2018
© ТОВ «ВІТ-А-ПОЛ», 2018